曾經(jīng)有一位老醫(yī)生說(shuō)過(guò)這么一句話：「治療心衰誰(shuí)不會(huì)啊,，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管」,！
但是，要想耍好這三板斧可也真不容易，尤其對(duì)于基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生所及非心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生更是個(gè)大麻煩,。而這些地方是心衰患者接診率最高的地方之一,。這樣，矛盾就出現(xiàn)了,！
今天咱就這來(lái)聊聊強(qiáng)心藥的應(yīng)用,，并按洋地黃篇、兒茶酚胺篇及磷酸二酯酶抑制劑篇的順序,，分別給出這些常用藥的實(shí)踐建議,。尤其是藥物計(jì)算方法，助你事半功倍,。
盤根問(wèn)底：先看原因
首先我們要明確為什么要用強(qiáng)心藥物,，當(dāng)心臟和機(jī)體的供求失衡，心臟供血已遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到機(jī)體血液需求,，這就需要在兩個(gè)方面來(lái)解決這個(gè)矛盾：增加心臟的血液供應(yīng)量或是減少機(jī)體的需求,。這和買賣失衡是一個(gè)道理，解決方法也大同小異,，都是一樣的簡(jiǎn)單粗暴,。
我們先了解一下正常情況下心臟是如何跳動(dòng)的，要滿足什么樣的條件,。大家知道心臟有一個(gè)心功能壓力曲線,，它貫穿著心衰治療「三大俗」始終。
我們所有的努力,，三大俗的最終目的都是讓這個(gè)曲線從心衰曲線回歸到正常曲線,，至少是無(wú)限接近正常曲線。這個(gè)曲線也可以用 Frank-Starling（FS）心臟定律來(lái)理解：在一定范圍內(nèi),，心臟可以完全把進(jìn)入到心臟內(nèi)的血液排出去,，進(jìn)入越多，心臟排出就越多,。
其實(shí)強(qiáng)心藥物只能改善臨床癥狀,，提高生活質(zhì)量，對(duì)患者延長(zhǎng)生存期無(wú)益,。說(shuō)人話就是：強(qiáng)心藥物不會(huì)讓人多活一天的,，該什么時(shí)候沒(méi)，還是要什么時(shí)候沒(méi),，但只是讓你在消失之前過(guò)的比較舒服,。各位看官也可以自行檢索相關(guān)臨床研究。所以,，只要癥狀改善或是條件允許,，還是盡早停用。
藥物應(yīng)用：洋地黃篇
我們最熟悉和最常用的就是洋地黃類了吧，歷史悠久,。它的兩種代表藥物就是口服的地高辛和靜脈推注的西地蘭了,。這類藥物的原理其實(shí)很簡(jiǎn)單，用一句話就可以闡明：抑制細(xì)胞膜上的鈉鉀 ATP 酶,，導(dǎo)致鈉鉀泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈,，細(xì)胞內(nèi)部鈉離子堆積，鉀離子濃度下降,。細(xì)胞為了平衡這個(gè)矛盾,，不得已把鈣離子吸收進(jìn)來(lái)，把過(guò)多的鈉離子交換出去,，這個(gè)過(guò)程導(dǎo)致鈣離子在心肌細(xì)胞內(nèi)的濃度升高,，鈣離子和肌鈣蛋白會(huì)增加肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白的結(jié)合位點(diǎn),，最終使心肌收縮力增加,，就這么簡(jiǎn)單。
過(guò)去認(rèn)為洋地黃類藥物必須有沖擊劑量,，否則無(wú)效,。那段時(shí)期洋地黃中毒很常見(jiàn)，胃腸道反應(yīng),、綠視,、各種心律失常等應(yīng)有盡有。后來(lái)發(fā)現(xiàn)這是個(gè)「美麗的誤會(huì)」,，不用沖擊劑量也一樣有強(qiáng)心效果,。正常地高辛用量一般每天一片，累積 7 天左右就達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度,，達(dá)到治療效果或劑量,，如果沒(méi)什么意外就可以長(zhǎng)期維持下去了。
如果情況比較緊急,，等不到,，那就建議用西地蘭或是毒毛 K。以最常用的西地蘭為例,，一般情況下,，在沒(méi)有相關(guān)禁忌證的情況下，推注半支是沒(méi)有問(wèn)題的,，也可以看情況半小時(shí)后再補(bǔ)半只,。如果抗心律失常的話，半只估計(jì)不大夠,，可以 1 支推注,。不行再隔半小時(shí)用上半只也是沒(méi)問(wèn)題的。這個(gè)不用擔(dān)心，肯定不是超藥典用藥,，它們給的劑量比這大得多,。
我們要注意的是洋地黃中毒表現(xiàn)，雖然現(xiàn)在不常見(jiàn)了,，但用藥時(shí)仍需十分敏銳,。
（1）胃腸道反應(yīng)。洋地黃類中毒最常見(jiàn)也是最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),，即胃腸道反應(yīng),。「沒(méi)有胃口了,，不能吃飯了,，吃不下去了！」這是患者最常表述的,，一定要警惕,。
（2）綠視。不常見(jiàn)但特異性高,，只要是服用洋地黃的患者,，一旦出現(xiàn)綠視，基本都是中毒,。
（3）心律失常,。洋地黃類有兩個(gè)最具特征性的中毒性心律失常：
a. 室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律,；
b. 室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯,。
一看到這兩個(gè)心律失常，再問(wèn)一問(wèn)是否服用洋地黃類藥物,。就一目了然了,！
看到了嗎？這個(gè)就是室性早搏二聯(lián)律,，洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)之一,。但是需要注意的是，在應(yīng)用洋地黃的患者中大部分都會(huì)出現(xiàn) ST 段魚(yú)鉤樣壓低,，這是正常藥物作用,，并不是中毒的表現(xiàn)。（這是個(gè)重要知識(shí)點(diǎn),，無(wú)論考研還是考執(zhí)業(yè)醫(yī)都是?？純?nèi)容，反正是各種題目各種考,。）
看到了吧,，上圖這個(gè)就是洋地黃作用的魚(yú)鉤樣反應(yīng)
上圖是室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯,。
沒(méi)事兒，看懂看不懂的,，先混個(gè)臉熟,，再說(shuō)我以前也是這樣，慢慢就會(huì)了,。
敲黑板的重點(diǎn)小結(jié)
洋地黃類一般經(jīng)肝代謝,，不可避免地受到肝藥酶的抑制和誘導(dǎo)，這就會(huì)導(dǎo)致其藥物相互作用非常繁雜,，但有幾點(diǎn)必須掌握：
（1）與治療胃炎的制酸藥物相互作用,，該類藥物會(huì)減少洋地黃類在胃腸道吸收，例如消膽胺,、果膠,、柳氮磺嘧啶等，這也帶來(lái)另一種好處,，我不說(shuō)大家也猜到了吧,？治療洋地黃中毒啊,！
（2）和β受體阻滯劑聯(lián)用會(huì)增加房室傳導(dǎo)阻滯的效用,，搞個(gè)高度傳導(dǎo)阻滯出來(lái),。這倆貨臨床上一般不合用,，誰(shuí)要是合用了，估計(jì)要被主任踢,！
（3）另一個(gè)需要特別注意而且容易犯的問(wèn)題就是好多人把 ACEI 類或是 ARB 類藥物和洋地黃類藥物合用,，這可以增強(qiáng)洋地黃類作用，起到一片頂五片的作用,，另一個(gè)能起到這種作用的藥物就是非甾體類抗炎藥物吲哚美辛,。
（4）洋地黃類絕對(duì)不能和鎂劑、鈣劑合用,。具體為什么,，說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)，翻書(shū)去吧,。
（5）低鉀血癥的時(shí)候不能用,，個(gè)人覺(jué)得一般血鉀 4.0 以上相對(duì)比較安全。
藥物應(yīng)用：兒茶酚胺類篇
這類藥物以激動(dòng)α,、β受體為主要藥物效用,，它包括多巴胺、多巴酚丁胺,、腎上腺素,、去甲腎上腺素,、異丙腎上腺素等。這類藥物都是時(shí)間依賴性藥物,，也就是說(shuō)要讓它發(fā)揮作用必須時(shí)刻保持它的血藥濃度,，一旦停止應(yīng)用，很快就會(huì)在血液內(nèi)消失,，所以它一般都是用靜脈泵持續(xù)輸入,。
它們作用于心血管系統(tǒng)的主要受體，對(duì)心肌細(xì)胞及其傳導(dǎo)細(xì)胞起到正性肌力,、正性傳導(dǎo)作用,。使心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)心率增快，單位時(shí)間內(nèi)心臟做功增加,，心排血量上升,。其實(shí)從病理生理學(xué)基礎(chǔ)上來(lái)說(shuō)，這類藥物和洋地黃類藥物最終的共同作用通道都是使細(xì)胞內(nèi)鈣超載,。區(qū)別是兒茶酚胺類是在神經(jīng)體液的調(diào)解下主動(dòng)使鈣通道開(kāi)放,，而洋地黃類被動(dòng)開(kāi)放鈣通道而已。
說(shuō)到這兒突然想到一個(gè)實(shí)驗(yàn),，離體心臟最大輸出量的對(duì)應(yīng)心率大概是在 170-180 次/分之間,。但是在體心臟最大輸出量對(duì)應(yīng)的心率大概是在 220 次/分左右，這個(gè)差別就是因?yàn)閮翰璺影奉惖淖饔?，其不只是增加了心率,，而且增加了心肌收縮力所致。
所有的受體類藥物（當(dāng)然也包括兒茶酚胺類）都有一個(gè)共同特點(diǎn),，就是受體上調(diào)和受體下調(diào)的問(wèn)題,。在長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用這些藥物之后一定有個(gè)漸進(jìn)過(guò)程停用藥物，否則就會(huì)導(dǎo)致反彈,。這類受體藥物還包括糖皮質(zhì)激素,、阿片類受體藥物等，需要引起特別注意,。
這類藥物平常最常用的大概就是多巴胺和多巴酚丁胺了吧,！大家一般都是用泵泵入來(lái)維持，一般很少常規(guī)泵腎上腺素或是去甲腎上腺素的吧,？咱就以多巴胺為例來(lái)說(shuō)明一下,。
其實(shí)多巴胺的藥效非常繁雜的，它的不同藥物劑量對(duì)應(yīng)著不同的藥理作用,。
2～5ug/kg.min 的小劑量：一般認(rèn)為是激動(dòng)多巴胺受體,，增加腎血流量，增加尿量,，改善微循環(huán),，對(duì)預(yù)防休克是一種不錯(cuò)的選擇,，對(duì)血壓影響不是太明顯。
5～10ug/kg.min 中等劑量：一般認(rèn)為是激動(dòng)了β1 受體,，使心肌收縮力增加,，心率增快，對(duì)心臟的正性變力作用和正性變時(shí)作用明顯,。收縮壓和舒張壓都有一定程度上升,，但收縮壓上升更明顯，脈壓差增加,。
10～20ug/kg.min 大劑量：激動(dòng)了α受體,，全身后負(fù)荷增加，舒張壓上升,，全身血液進(jìn)一步重新分布,，保證心腦肺重要臟器供血。
大家可能頭大了,，這么亂的藥物劑量讓我們?cè)趺吹芜@種藥物?。吭趺从?jì)算劑量,？
好,，我就給大家介紹一個(gè)非常實(shí)用的方法。這兒還是以多巴胺為例,。
大家知道多巴胺是 40 mg 一支的,。我們以 5ug/kg.min 為例。那么一小時(shí)的用量是多少,？
我一般是按 50 kg 體重計(jì)算,，這個(gè)體重比較保守,，一般不會(huì)藥物過(guò)量的,。那么一小時(shí)的藥物用量就是：
5ug*50 kg*60 min = 15000ug = 15 mg
也就是說(shuō)一小時(shí)要用到 15 mg 的多巴胺。我一般是喜歡把靜脈泵調(diào)到 5 ml/h,。這個(gè)劑量可上可下,，方便調(diào)節(jié)。我們的靜脈泵絕大部分是 50 ml 為一泵的吧,？那么：
15 mg/5 ml = 3 mg/ml 的濃度,。3 mg/ml 的濃度乘以 50 ml 的總量等于 150 mg 的多巴胺。
說(shuō)了這么一大堆,，總結(jié)成一句話：把說(shuō)明書(shū)上給的幾微克幾微克的劑量,，乘以系數(shù) 3（如果看著像泰森，你可以把系數(shù)換成 4 來(lái)算,，大概就是按 70 kg 體重的樣子）,，就得到了每小時(shí)的多巴胺用量 X mg,。
然后再靈活配用就行了，想加量減量非常簡(jiǎn)單,。
這個(gè)配伍方法也可以參照著應(yīng)用到硝普鈉,、多巴酚丁胺、胺碘酮,、胰島素等藥物上,，關(guān)鍵還是理解它的內(nèi)在配制機(jī)理。
雖然我一向主張盡量用靜脈泵來(lái)泵這些藥物,，一是精確,，二是不容易出問(wèn)題。但對(duì)于一些基層醫(yī)院或非心內(nèi)科科室,，可能沒(méi)有靜脈泵,，那我也給出大液體的配制方法：以 250 ml 的液體為例。
我們的輸液器一般是 20 滴/ml,。也就是說(shuō)輸液器滴 20 滴就會(huì)滴入 1 ml 液體,，這個(gè)好理解吧？
好了,，我們下醫(yī)囑的時(shí)候就是注明：20 滴每分鐘的滴速,！還是以多巴胺的 5ug/kg.min 為例（因?yàn)檫@個(gè)劑量是個(gè)中間劑量，能上能下,，能增能減,，方便）5ug*50 kg = 250ug = 0.25 mg = 20 滴 = 1 ml。
看到這個(gè)關(guān)系了吧,？好,！250 ml 液體里應(yīng)該加入多少多巴胺？
0.25 mg*250 ml = 62.5 mg ??！約 60 mg = 一支半的多巴胺。那如果需要 10ug/kg.min 的滴速呢,？那就調(diào)成 40 滴/分?。∧切枰?7.5ug/kg.min 的呢,？那就調(diào)成 30 滴/分?。?/p>
好記吧,？別的藥物參照這個(gè)法子,，無(wú)往而不利！
藥物應(yīng)用：磷酸二酯酶抑制劑篇
米力農(nóng),、氨力農(nóng)是單獨(dú)的一類強(qiáng)心藥物,，其作用機(jī)理就是磷酸二酯酶抑制劑,，它抑制了細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) cAMP（環(huán)磷酸腺苷）升高,。進(jìn)而開(kāi)放鈣通道,，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，從而增加心肌收縮力,。
你看,，這種藥物最終途徑都是使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載而達(dá)到增強(qiáng)收縮力的目的。
我們以米力農(nóng)為代表介紹這類藥物,。如果用了兒茶酚胺類或是洋地黃類療效還不滿意的時(shí)候,，再加用這個(gè)藥物還能有療效。這就是這類藥物的特殊之處,。甚至,，為了防止過(guò)度增快心室率，和洋地黃類合用都是可以的,。
治療心衰,，無(wú)外乎強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，翻過(guò)去調(diào)過(guò)來(lái)就是那幾把刷子幾樣藥物,。用藥簡(jiǎn)單,，但是用什么藥物，何時(shí)用,，用多少,，用到什么時(shí)候，用到什么程度,，這是治療心衰的精華所在,，更顯示出來(lái)一個(gè)大夫的水平和水準(zhǔn)。這方面搞不清楚,，就是藥物劑量,、用法、禁忌證背得再溜也于事無(wú)補(bǔ),。
（1）患者在出現(xiàn)心衰癥狀后,，比如胸悶、氣喘,、不能平臥、粉紅色泡沫痰等臨床癥候群后（以左心衰為例）,，首先要評(píng)估患者血壓,。
醫(yī)生不怕高血壓，就怕低血壓,，最怕脈壓差維持不住,。這時(shí)候不要懶,，盡量接通有創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，隨時(shí)準(zhǔn)確及時(shí)地測(cè)量患者血壓,，方便及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類,。
如果患者血壓比較高，脈壓差也非常大,，比如 200/110 mmhg,，這種情況下一般都是高阻力性心衰，一般是因?yàn)槟撤N未知原因?qū)е卵艽沧枇Ξ惓Ｉ卟⒊^(guò)心臟代償功能,，造成心衰,。這種情況下不合適用強(qiáng)心藥物，首先要用擴(kuò)血管藥物,，在較短時(shí)間內(nèi)把血壓降到正常水平或是高血壓患者日常水平（或更低）,。首選當(dāng)然是硝普鈉，只要看準(zhǔn)了,，用上硝普鈉,，很快心衰就糾正了！真是分分鐘的事兒,。
相反,，如果血壓已經(jīng)非常低，且脈壓差小,，比如 90/70 mmhg,，這就非常危險(xiǎn)。這時(shí)候才是應(yīng)用強(qiáng)心藥物的最佳適應(yīng)證,，因?yàn)榇藭r(shí)心臟無(wú)法提供最低需要量的血液供應(yīng)量,，進(jìn)而維持有效灌注壓，必須通過(guò)機(jī)體增加毛細(xì)血管網(wǎng)阻力來(lái)維持,，從而有限度地增加或是維持舒張壓,，但是心臟又無(wú)法有效提高收縮壓（因?yàn)檫@是心臟能提供血液壓力的極限，也就是心肌細(xì)胞收縮的極限）,，所以就導(dǎo)致了收縮壓不升,，同時(shí)脈壓差縮小的情況。
（2）其次要看心率,，醫(yī)生不怕心室率快,，就怕慢。
都心衰了,，心率還上不去,，說(shuō)明心臟反應(yīng)性差，救不上來(lái)了。這時(shí)候心率快是正?，F(xiàn)象,，說(shuō)明心臟在動(dòng)用心率儲(chǔ)備?；颊咝乃チ?，心室率飚到 120 以上，不用擔(dān)心,，這個(gè)是正常心臟的代償性反應(yīng),。
記得曾經(jīng)有個(gè)大夫遇到這個(gè)情況，就一遍一遍地給我匯報(bào),，心率多少了,！心率多少多少了！咱給他降降心率吧,？這個(gè)時(shí)候千萬(wàn)要把握住,，心率降下來(lái)了，病人也就拜拜了,！
我們不能單純?yōu)榱私敌穆识敌穆?。如果患者心衰癥狀嚴(yán)重，但是心率非常慢,，或是正常,，那么估計(jì)這個(gè)病人真的也就沒(méi)得救了！
所以,，治療心衰是個(gè)系統(tǒng)工程,，需要綜合考慮不同的心率和血壓組合，分析病因,，從而制定出合理和切實(shí)有效的治療方案,。
說(shuō)回米力農(nóng)，真的在血壓低,、脈壓差低,、心率低的情況下（我自己叫心衰三低），用一下米力農(nóng),，可能起到意想不到的效果,，米力農(nóng) 25-75 ug/kg 先給他個(gè)沖擊劑量，一般認(rèn)為先推上它半支是沒(méi)問(wèn)題的,。不過(guò)不要推快了,！掌握住 5-10 分鐘樣子，記住護(hù)士妹妹推這個(gè)藥的時(shí)候,，你一定記著要親自給她搬個(gè)凳子,，讓她坐下慢慢推,，千萬(wàn)不要讓她弓著腰在那兒推（為什么,，你說(shuō)呢,？）
以 0.25-1.0 ug/kg.min 的速度靜脈泵入。掌握住每天的最大允許劑量是 1.13 mg/kg,。
最后還是那句話,，這藥，用簡(jiǎn)單,，怎么用,，何時(shí)用，難,！
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