隨著2019年1月《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布，三級公立醫(yī)院的指標改革正式啟動,。2019年的任務是在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作,，績效考核指標體系、標準化支撐體系,、國家級和省級績效考核信息系統(tǒng)初步建立,，探索建立績效考核結果運用機制。目標到2020年基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系,。
醫(yī)院終端一直占據(jù)我國藥品醫(yī)院終端市場80%的市場份額,。其中，三級公立醫(yī)院市場份額約占40%,，二級及二級以下公立醫(yī)院約占25%,，基層醫(yī)療機構約占據(jù)15%市場份額。作為用藥市場最大的終端——三級公立醫(yī)院,，其績效改革的啟動也意味著醫(yī)改進入了“深水區(qū)”,。
政策
現(xiàn)有基礎
2015年12月《國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部,、財政部,、國家中醫(yī)藥管理局關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》發(fā)布以來,，三級公立醫(yī)院一直沿用其附件文件《公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）》。該文件特別注明考核三級醫(yī)院的三級參考指標有五個：住院重癥病人比例,、三四級手術占比,、預約診療、醫(yī)師日均擔負門診人次數(shù)和全成本核算（詳見表1）,。其中,，“醫(yī)師日均擔負門診人次數(shù)”指標要求，“原則上三級醫(yī)院醫(yī)師日均擔負門診人次數(shù)應逐年減少,，二級及以下醫(yī)院應逐年增加”,，可以看出當時的指標設定，已經(jīng)在為分級診療打基礎,。
市場
孰增孰減
本次三級公立醫(yī)院績效考核的改變,，預示了藥品市場的終端變化趨勢。
變量1 分級診療進一步推進
三級公立醫(yī)院將更注重手術患者,、罕見病和疑難雜癥,，慢性病進一步下沉，如何改變用藥結構,？
隨著分級診療的進一步推進，慢性?。ㄈ绺哐獕汉吞悄虿,。┯盟帉⑦M一步往基層醫(yī)療下沉，三級公立醫(yī)院將更注重手術患者,、罕見病和疑難雜癥。這從三級公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量一級指標下的功能定位二級指標可以看出,，三級公立醫(yī)院更關注住院手術患者，并且三級公立醫(yī)院還要向二級醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構下轉門急診和住院患者,。
手術方面，日間手術占擇期手術比例,、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例,，都是手術相關指標。
由此可見，三級公立醫(yī)院的門診用藥特別是慢性病藥品的規(guī)模將有可能逐步下降,，基層醫(yī)療機構的慢性?。ㄌ貏e是高血壓和糖尿病）藥品的市場規(guī)模將有望上升,。
單病種管理方面,，三級公立醫(yī)院將更關注急性心肌梗死、心力衰竭,、肺炎,、腦梗死、髖關節(jié)置換術,、膝關節(jié)置換術,、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染,、剖宮產(chǎn),、慢性阻塞性肺疾病、圍手術期預防深靜脈血栓等,。
變量2 新增二級指標合理用藥
合理用藥二級指標將如何影響三級醫(yī)院的基藥、“4+7”目錄用藥,？分別帶來怎樣的利好？
醫(yī)療質(zhì)量一級指標下新增合理用藥二級指標,，包括點評處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強度（DDDs）,、門診患者基本藥物處方占比,、住院患者基本藥物處方占比、基本藥物采購品種數(shù)占比和國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例6個三級指標,。
其中抗菌藥物使用強度（DDDs）在2015年版《公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）》已存在。
需要關注的還有,，2015年版《公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）》的“社會效益”一級指標下的“政府指令性任務落實”二級指標下的“惠民措施”三級指標,，包括“優(yōu)先配備、使用基本藥物,，廣泛使用適宜技術,；實行同級醫(yī)療機構檢查結果互認以及上級醫(yī)療機構檢查結果共享；落實疾病應急救助制度”三項指標要求。2019年版三級公立醫(yī)院的指標將其細化為門診患者基本藥物處方占比,、住院患者基本藥物處方占比,、基本藥物采購品種數(shù)占比三個指標考核。
門診患者基本藥物處方占比的計算方法是“門診使用基本藥物人次數(shù)占同期門診診療總人次數(shù)的比重”,，住院患者基本藥物處方占比的計算方法則為“出院患者使用基本藥物總人次數(shù)占同期出院總人次數(shù)的比重”,，這意味著每個患者未來的處方中可能都會要求帶一個或更多的基藥。
基本藥物采購品種數(shù)占比考核的是“醫(yī)院采購基本藥物品種數(shù)/醫(yī)院同期采購藥物品種總數(shù)×100%”,，這將利好基藥目錄藥品在三級公立醫(yī)院使用的推進,。2018年基本藥物目錄曾擴容，不少適合三級醫(yī)院使用的藥物進入目錄,，例如麻醉藥瑞芬太尼、七氟烷,、羅庫溴銨和羅哌卡因，現(xiàn)在還差擴容后新成立的醫(yī)保部門為基本藥物目錄內(nèi)藥品制定報銷標準推動政策落地了,。
同樣利好的還有國家組織藥品集中采購中標藥品即“4+7”目錄內(nèi)藥品,。納入考核指標后能否保證采購量，將是2019年醫(yī)藥市場追蹤關注的一大熱點,。
變量3 “藥占比”棄舊換新
為什么說有沒有“藥占比”指標,，目前對市場并無多大影響？哪些指標會變相控制“藥占比”,？新“藥占比”是指哪個“藥占比”,？
三級公立醫(yī)院沒有了“醫(yī)保目錄外藥品占比”這個三級指標，其考核標準為“醫(yī)保目錄外藥品占比較上年下降或保持平穩(wěn)”,。2015年版的“醫(yī)保目錄外藥品占比”為醫(yī)保目錄外藥品費用占藥品收入的比重,，但現(xiàn)實中的醫(yī)療機構考核往往是所有藥品收入占醫(yī)療收入的占比，并且醫(yī)保試點城市公立醫(yī)院“藥占比”（不含中藥飲片）總體必須在30%左右,。
此外,，三級公立醫(yī)院取消了該指標，并不代表二級及以下的公立醫(yī)院無需考核“藥占比”,。
從另一角度看,，雖然沒有將“藥占比”納入指標，但“門診次均藥品費用增幅”和“住院次均藥品費用增幅”的指標將控制整個藥品費用的增長,，樣本醫(yī)院將“藥占比”已經(jīng)控制到30%以下了,，門診和住院的次均藥品費用的增幅被控制了，實際上仍變相控制了藥品收入占比,。
2019年版三級公立醫(yī)院指標政策更關注的是輔助用藥收入占比,，即輔助用藥收入占藥品總收入的比重,，輔助用藥將以國家統(tǒng)一規(guī)定的品目為準，輔助用藥市場規(guī)模未來將進一步下降,。
小結>>
三級公立醫(yī)院的指標改革,，無疑是改變藥品終端市場的重大變量。對此,，企業(yè)需要從臨床需求出發(fā),，盡早轉型。這將利好已經(jīng)在過往仿創(chuàng)結合中已經(jīng)儲備對應產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè),。
《三級公立醫(yī)院績效考核指標》
