新醫(yī)改以來,，強(qiáng)基層是總理講過的三大舉措（?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制）之一,，分級診療也被確定為五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首,，在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)方面采取的抓手是“醫(yī)聯(lián)體”和“簽約服務(wù)”，然而,，這一系列到底落實的怎么樣,，效果怎么樣？一直以來都是每年全國兩會和地方兩會代表,、委員關(guān)注的焦點,。
最近，廣東省兩會代表委員針對醫(yī)改強(qiáng)基層,，效果如何,？分級診療如何分級，如何定,？醫(yī)聯(lián)體建設(shè),，有沒有效果？等熱點問題紛紛建言獻(xiàn)策,。
有政協(xié)委員呼吁：明確界定各級別醫(yī)院接診范圍,。理由是以粵北某市人民醫(yī)院為例，2018年接受基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)的病人22000多名,，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院僅2000多名,，雙向轉(zhuǎn)診變成單向轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)依然明顯,。
那么,，為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？委員建議明確界定各級別醫(yī)院接診范圍行不行,？今天老徐就會里內(nèi)容在會外聊一聊,。
界定各級別醫(yī)院接診范圍還是舊思維
不客氣的說，導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)基層弱的根本原因就在于我國醫(yī)療服務(wù)體系無處不在的等級制,，要解決這一弊端的根本方法在于逐步廢除等級制,。
當(dāng)然，要廢除這一經(jīng)過幾十年建立起來的等級制體系不是一朝一夕的事,。但問題是我們應(yīng)該明確一個方向,，就是去行政化，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行政化,，醫(yī)務(wù)人員去編制化,，讓有限的醫(yī)療資源動起來，活起來,，有志于走出體制開辦診所,、醫(yī)院的醫(yī)生多了，很多問題就解決了,。而繼續(xù)留在體制內(nèi)的醫(yī)生也不再是醫(yī)院的員工,，與醫(yī)院的關(guān)系不再是雇傭關(guān)系聘用關(guān)系，而是合作者關(guān)系,，這才是基層能夠強(qiáng)起來的核心,。
而如今，我們很多政策不是向著這個方向走,，而是向著于此相反的方向走,，比如不斷鼓勵醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)，二級醫(yī)院爭創(chuàng)三級,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院努力上二級醫(yī)院,，職稱改革盡管下放了評審級別，但依舊在堅持副高正高,。在強(qiáng)基層方面,，不去更多的關(guān)注基層為什么強(qiáng)不了的根本原因，不舍得放棄有關(guān)部門的權(quán)利,，而是堅持不傷害政府各部門利益的分級診療,，堅持醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)聯(lián)體、簽約服務(wù),，實際上自然難以見效,。
如今，廣東省政協(xié)委員提出,，建立信息互聯(lián)平臺,，改變不同醫(yī)院之間“信息孤島”現(xiàn)象，以信息化建設(shè)來促進(jìn)醫(yī)療效率,，建立一個開放,、安全、能降低成本的信息平臺,，支撐基層首診和雙向轉(zhuǎn)診,。界定急慢病范圍，當(dāng)務(wù)之急是界定清楚不同能力醫(yī)院的接診范圍,，在接診各類疾病用不同處理流程,，留院治療還是轉(zhuǎn)送上下級，讓不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有章可循,，形成穩(wěn)定的醫(yī)療秩序,，而以筆者之見，這些辦法都不行,。
因為諸如此類的解決問題的思路還是計劃體制的舊思維,，既不符合醫(yī)療規(guī)律,，也不符合臨床醫(yī)療技術(shù)管理中醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能“開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)”這一基本規(guī)則。
強(qiáng)基層必須動真的,、來實的
2010年5月21日,，全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議暨省部級領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班結(jié)業(yè)式在北京舉行。時任中共中央政治局常委,、國務(wù)院副總理,、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)出席會議并講話。他強(qiáng)調(diào),，要認(rèn)真貫徹落實黨中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，堅定信心,，攻堅克難,，突出工作重心，著力?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制,，確保完成今年醫(yī)改任務(wù),。
他說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體,，要突出強(qiáng)基層,，把更多的財力、物力投向基層,，把更多的人才,、技術(shù)引向基層，切實增強(qiáng)基層的服務(wù)能力,。要加大城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改造和建設(shè)力度,，加快推進(jìn)以培養(yǎng)全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，使更多的城鄉(xiāng)居民不出社區(qū),、不出鄉(xiāng)村就能看上病,，逐步使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為群眾看病就醫(yī)的首選之處。
然而,，多年來,，我國的醫(yī)改在保基本,、強(qiáng)基層,、建機(jī)制方面除了個別地區(qū)之外并沒有做出很有價值的積極探索。
去年，廣東在基層衛(wèi)生綜合改革方面探索實施了“一類單位二類管理”,，是難得的具有積極意義的創(chuàng)新之一,，相信繼續(xù)在這個方向上繼續(xù)努力，配套在放,、管,、服方面做出更加大膽的改革，也許就會使強(qiáng)基層變成現(xiàn)實,。
分級診療不是分出來的
必須承認(rèn),，分級診療不是分出來的,。
作為決策者和建言者,，我們應(yīng)該知道，己不所欲勿施于人,。凡是自己不想要的就不要強(qiáng)加于人,。比如，我們建議對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能看的病拉出來一個清單,，然后看哪一種病必須去哪一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),，且不說我們說的同一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平都一樣，比如你們所在地市的醫(yī)院也許也是三級甲等,，能和協(xié)和,、華西比較嗎？顯然不能,。我們的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本都是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),，但你能說每一家衛(wèi)生院能力一樣嗎？由此可見,，給每一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定一個病種目錄,，要求該地患者得了這種病就必須在當(dāng)?shù)刂委煟瑢嵅粚嶋H,？請問,，誰能做到呢？
再比如,，推進(jìn)分級診療,，要求對未經(jīng)過逐級轉(zhuǎn)診，不予以醫(yī)療保險報銷,，或者大幅度降低報銷比例,，也是很混蛋的政策。
作為決策者和建言者,，我們應(yīng)該知道,，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來就是按照“級”來設(shè)計的，有一級,、二級,、三級之分,，按理說如果各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，看病自然就會按“級”來就診,，這實際上就自然形成了分級診療,。那為什么現(xiàn)在還要再去建立分級診療制度呢？原因就在于老百姓不認(rèn)可,？老百姓為什么不認(rèn)可呢,？一方面家門口的醫(yī)院確實醫(yī)療服務(wù)能力低下，看不了??；另一方面人們對醫(yī)療服務(wù)的需求從內(nèi)心深處是無止境的，總希望找到最放心的醫(yī)生最放心的醫(yī)院,，因為誰也不情愿把自己的生命與健康交給自己不放心的醫(yī)院和醫(yī)生,，所以老百姓在選擇誰為自己服務(wù)時，一定會經(jīng)過綜合評估后作出的慎重選擇,，這一點無需政府操心,。
作為決策者和建言者，我們應(yīng)該知道,，老百姓都希望就近享受到放心的醫(yī)療服務(wù),，沒有人愿意舍近求遠(yuǎn)。
基于以上三點,，筆者認(rèn)為,，分級診療不是分出來的。如果我們能夠把基層強(qiáng)起來,，相信老百姓會作出對自己最合適的選擇,。所以，醫(yī)改的重點還是在供給側(cè),，供給側(cè)的重點還是在政府,。
