在新一輪縣級醫(yī)院能力建設(shè)浪潮中，國家衛(wèi)生健康委將這樣為他們的升級鋪路,；新一輪縣級醫(yī)院能力建設(shè)浪潮,，催生了期待和焦慮。
健康界梳理2018年文件發(fā)現(xiàn),，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（下稱國家衛(wèi)生健康委）對縣級醫(yī)院建設(shè)定下兩個(gè)可量化目標(biāo)：到2020年,，500家縣醫(yī)院升三級；2020年前貧困地區(qū)的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部達(dá)標(biāo),。
在此輪縣醫(yī)院建設(shè)趕考中,，江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長胡曉翔表達(dá)了自己的擔(dān)憂：創(chuàng)三級創(chuàng)三甲，首先是擴(kuò)規(guī)模,，“規(guī)模太大的縣域三甲醫(yī)院,，我們又要如何養(yǎng)得起？”
從數(shù)字上看,，一年多時(shí)間500家醫(yī)院上三級,，這似乎是一件不可能的事,。健康界多方采訪后感到，這個(gè)目標(biāo)又似乎觸手可及,。
幫縣醫(yī)院“打怪升級”
在新一輪縣級醫(yī)院能力建設(shè)中,，首先帶來的就是大量醫(yī)院升級。
2018年11月,，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》,，提出到2020年，500家縣醫(yī)院（包括部分貧困縣縣醫(yī)院）和縣中醫(yī)醫(yī)院分別達(dá)到“三級醫(yī)院”和“三級中醫(yī)醫(yī)院”服務(wù)能力要求,。
在500家縣醫(yī)院名單尚未公布之前,，人們紛紛猜測：被國家衛(wèi)生健康委重點(diǎn)扶持的500家縣醫(yī)院名額將“花落誰家”？
“按照地域行政規(guī)劃,，國家會(huì)從布局上對500家醫(yī)院進(jìn)行整體考慮,，合理布局，而不是完全集中在某些地區(qū),?！卑凑罩袊h域衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任劉庭芳的說法，新一輪重點(diǎn)扶持的500家縣醫(yī)院不會(huì)與第一輪500家縣醫(yī)院在地域上完全重疊,。
時(shí)間轉(zhuǎn)至2015年1月4日,，原國家衛(wèi)生計(jì)生委公布第一輪500家縣級醫(yī)院名單，這500家醫(yī)院在數(shù)量分布上各省并不平均,。四川省以48家縣級醫(yī)院入選拔得頭籌,。浙江省和江蘇省有39個(gè)縣級醫(yī)院，河北省和山東省都有35個(gè)縣級醫(yī)院,。
國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心王秀峰也向健康界透露,，“2019年國家衛(wèi)生健康委將繼續(xù)支持縣醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，特別是貧困地區(qū),。”
而在新一輪500家縣醫(yī)院趕考三級評審中,，多數(shù)縣醫(yī)院已經(jīng)在設(shè)備基建上做好準(zhǔn)備,。以劉庭芳對縣域衛(wèi)生多年觀察，他發(fā)現(xiàn)有不少二級甲等醫(yī)院的規(guī)模和設(shè)備已經(jīng)達(dá)到三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),，接下來需要被重點(diǎn)“提攜”的是?？颇芰ㄔO(shè)。
梳理新一輪500家縣醫(yī)院扶持方案得知,，國家衛(wèi)生健康委將重點(diǎn)提升微創(chuàng)手術(shù),、復(fù)雜疾病診斷和城市三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)一步落實(shí)兒科服務(wù)體系建設(shè),，解決麻醉醫(yī)師短缺問題,，提升護(hù)理,、康復(fù)、精神等?？漆t(yī)療服務(wù)能力,。
可以預(yù)見的是，為了讓“500家縣醫(yī)院升三級” 目標(biāo)實(shí)現(xiàn),，2019年國家衛(wèi)生健康委將在提升縣級醫(yī)院?？颇芰ㄔO(shè)上持續(xù)發(fā)力。
讓醫(yī)聯(lián)體綻放
縣域改革的第二件事,，是組建醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體,。
1月10日，全國醫(yī)療管理工作會(huì)在京召開,。會(huì)議指出,，深化推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，確定100個(gè)城市醫(yī)療集團(tuán)和500個(gè)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn),，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核,。
2017年4月26日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,，提出到2020年所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo),。
由此可知，2019年縣域醫(yī)共體將進(jìn)行廣泛試點(diǎn)將成為趨勢,。這一過程中,，能否保證醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。根據(jù)縣域醫(yī)共體改革方向,，陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才分析道,，2019年有兩項(xiàng)內(nèi)容或?qū)l(fā)生大變化：醫(yī)保支付方式和薪酬制度。
在徐毓才看來,，不與醫(yī)保資金掛鉤,，醫(yī)共體的成立就失去了意義。
2018年,，醫(yī)改明星城市三明提出將一個(gè)總醫(yī)院作為一個(gè)組團(tuán)的形式,，將醫(yī)保資金總額包干給總醫(yī)院，醫(yī)保結(jié)余基金可以直接納入醫(yī)務(wù)性收入,。國家衛(wèi)生健康委制定的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》隨即提出,，探索對城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi),，并制定相應(yīng)的考核辦法,。
讓人感到更有跡可循的證據(jù)是，2019年1月4日,，國家衛(wèi)生健康委在《對十三屆全國人大一次會(huì)議第6590號建議的答復(fù)》中指出,，探索對城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種方式。
2019年,，縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度或?qū)ⅰ按笮衅涞馈薄?/p>
給醫(yī)護(hù)人員提薪
在醫(yī)共體發(fā)展中，“資金是否給到位”也成為一個(gè)繞不開的話題,。
實(shí)際上,，為了激發(fā)和保障醫(yī)務(wù)人員的積極性，國家過去幾年著實(shí)下了不少功夫,。
2016年的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出 “兩個(gè)允許”：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提出各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)；2017年,，公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)開展…… “在提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇上,，國家方面早有方案，但最終還要看各地落實(shí)情況,?！?劉庭芳說。
2019年各地要如何落實(shí)尚不可知,，但是可以肯定的是,，國家衛(wèi)生健康委仍沒有放棄從其他途徑提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇?！澳壳皣倚l(wèi)生健康委計(jì)劃調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，突出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值?！?王秀峰向健康界表示,，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇是一個(gè)較為復(fù)雜的問題，也是醫(yī)改努力解決的重要任務(wù),。
發(fā)展智慧醫(yī)療
在縣級醫(yī)院升級和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)平穩(wěn)過渡后,，上千家縣級醫(yī)院如何做強(qiáng)成為醫(yī)改的首要考量。
新一輪500家縣醫(yī)院扶持方案中提出,，以縣醫(yī)院為紐帶,，向下輻射有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室；向上與城市三級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對接,，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，通過遠(yuǎn)程會(huì)診,、遠(yuǎn)程查房,、遠(yuǎn)程示教等多種形式，全面提升縣級醫(yī)院診療能力,。
很顯然,，智慧醫(yī)療將為縣級醫(yī)院快速發(fā)展帶來突破性機(jī)會(huì),。
時(shí)間回溯至2015年以前，一個(gè)醫(yī)療信息化云平臺已經(jīng)在山東省平陰縣出現(xiàn),。該縣依托信息化手段和應(yīng)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù),，通過縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源互聯(lián)共享,，建立城鄉(xiāng)居民全生命周期健康管理新模式。
在第五屆中國縣域衛(wèi)生發(fā)展論壇暨第二屆全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大會(huì)上,，北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲介紹道,，“平陰模式”更大的突破性亮點(diǎn)在于，該縣開發(fā)輔助診療機(jī)器人系統(tǒng),，并讓機(jī)器人醫(yī)生和家庭醫(yī)生一起為居民診斷,。若兩位醫(yī)生診斷一致，則開出下一步診療方案,；若出現(xiàn)分歧,，則利用遠(yuǎn)程會(huì)診連接上級醫(yī)生?！斑@應(yīng)該是未來縣域發(fā)展的模式,。”李玲對智慧健康“平陰模式”十分推崇,，在她看來,，信息化是醫(yī)療資源集約化、服務(wù)均等化的較為經(jīng)濟(jì)手段,。
與李玲想法一致,，劉庭芳同樣認(rèn)為在縣域醫(yī)院建設(shè)中，信息化是必然趨勢,。他研判,，2019年，國家將在遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教育上加大布局,，著力提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力,，力爭實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率提高到90%的目標(biāo)。
如何推動(dòng)縣級醫(yī)院發(fā)展,，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院,、患者、員工等各方利益最大化,，將考驗(yàn)政策制定者的智慧,。
