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近年來(lái),喉罩通氣技術(shù)廣泛應(yīng)用于全身麻醉中但在小兒喉罩的使用上用于機(jī)械控制通氣(IPPV)模式。而置入喉罩后術(shù)中保持自主呼吸的麻醉應(yīng)用報(bào)道不多,，現(xiàn)將幾年來(lái)在小兒喉罩下靜吸復(fù)合全麻術(shù)中保留自主呼吸的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 般資料

　　擇期手術(shù)60例,，男47例,女13例;年齡3～10歲;體重12～33kg;手術(shù)時(shí)間在2h內(nèi)。手術(shù)包括:腹股溝疝修補(bǔ),、鞘膜積液,、上下肢瘢痕整形術(shù)等肌松程度要求不高的手術(shù)。 ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí),。術(shù)禁飲4h,禁食8h,，對(duì)有扁桃體腫、牙齒松動(dòng)易脫落,、上呼吸道感染癥的患兒排外,。喉罩使用：采用普通型標(biāo)準(zhǔn)喉罩，依體重選擇1.5～2.5號(hào),。使用前喉罩少量充氣,，在其背側(cè)涂抹少量水基潤(rùn)滑劑(舒泰)以減少喉罩在插入過(guò)程的阻力，同時(shí)備好氣管插管,，以防喉罩置入失敗時(shí)急用,。喉罩置入判定：優(yōu)：胸廓起伏好,，雙肺泡呼吸音清晰，輔助通氣時(shí)無(wú)氣體從口咽部漏出,。良：胸廓起伏良好,，雙肺泡呼吸音清晰，調(diào)整喉罩位置后輔助通氣時(shí)仍有少許氣體從口咽部漏出,，SpO2>95%,。差：輔助通氣時(shí)氣道阻力大，或有大量氣體從口咽部漏出,，未見(jiàn)胸廓起伏,，聽(tīng)診呼吸音不清晰，SpO2<95%,。

　　1.2 麻醉方法

　　術(shù)前病房外開(kāi)放靜脈通道,，靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，阿托品0.015mg/kg,。入室后面罩吸氧,，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓,、心率和脈搏血氧飽和度(SpO2),。誘導(dǎo)：氯胺酮1mg/kg、芬太尼1μg/kg,、丙泊酚2mg/kg緩慢靜注。待意識(shí)消失,，咽反射消失,，下頜反應(yīng)喪失后盲探法置入喉罩。置入喉罩后判定優(yōu),、良的患兒經(jīng)輔助通氣自主呼吸恢復(fù)后接麻醉機(jī)半緊閉式通氣,，麻醉維持：氧氣2L/min,低流量吸入0.6%～0.8%異氟醚，靜脈復(fù)合泵入丙泊酚4mg/(kg·h),。切皮前追加芬術(shù)尼1μg/kg,，地塞米松0.25mg/kg。術(shù)中若麻醉偏淺,，靜注丙泊酚1mg/kg,，SpO2<95%則減少泵注丙泊酚并及時(shí)輔助通氣。術(shù)后完全清醒拔出喉罩送回病房,。喉罩插入判為差,，經(jīng)三次復(fù)插仍不能成功的立即行氣管插管。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　記錄術(shù)前患兒安靜時(shí)(T0),、切皮時(shí)(T1),、術(shù)中10min(T2),、拔出喉罩10min(T3)前BP、HR,、SpO2,、呼末二氧化碳(PETCO2)值。蘇醒時(shí)間,，術(shù)中及術(shù)后不良事件,，如喉痙攣、嗆咳,、胃內(nèi)容物反流,、咽痛、聲嘶等,。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)分析

　　所有計(jì)量資料采用均±標(biāo)準(zhǔn)差表示,，BP、 HR,、 PETCO2,、SpO2各時(shí)點(diǎn)采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　60例患兒,，喉罩置入： 優(yōu)46例,，占77%，良11例,，占18%,，優(yōu)良合計(jì)95%，差3例,，占5%,。T0 、T1 ,、T2 ,、T3各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP,、HR比較,，手術(shù)開(kāi)始后與術(shù)前差異有顯著性(P<0.05)，但均在正常范圍內(nèi),，術(shù)中各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)顯著性(見(jiàn)表1),。SpO2保持在98%～99%。術(shù)中自主呼吸下PETCO2保持在33～48mmHg,。術(shù)畢清醒時(shí)間(13.5±6.2)min,。無(wú)喉痙攣、胃內(nèi)容物反流及誤吸。術(shù)后回訪無(wú)咽痛,、聲嘶,。失敗3例，2例在反復(fù)置入喉罩后輔助通氣時(shí)氣道阻力大,，口咽部漏氣明顯,，1例在置入喉罩后發(fā)生嗆咳，面罩通氣阻力大,，SpO2均降至90%以下,，為保障安全急行氣管插管。表1 患兒各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力值的變化

　　3 討論

　　喉罩是一介于面罩及氣管插管之間的新型通氣方式,，具有創(chuàng)傷小,不易出現(xiàn)喉頭水腫,、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹的優(yōu)點(diǎn),。對(duì)呼吸道刺激小,，不影響氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，利于排痰,，可減少術(shù)后肺不張,、肺炎等并發(fā)癥[1]。喉罩使用中注意：(1)合適的麻醉誘導(dǎo)是正確置入喉罩的關(guān)鍵,，丙泊酚作為一種快速有效的靜脈麻醉藥,，產(chǎn)生良好的咽喉反射抑制效應(yīng)，使下頜松弛,，其缺點(diǎn)是呼吸循環(huán)抑制強(qiáng),，注射時(shí)疼痛。因此在誘導(dǎo)前小劑量氯胺酮可減輕患兒緊張及丙泊酚注射痛所致的體動(dòng)[2],。術(shù)中失敗1例皆因誘導(dǎo)時(shí)麻醉過(guò)淺,，發(fā)生激烈嗆咳。(2)喉罩漏氣比較常見(jiàn),，在該組中占18%，主要是喉罩的位置不正,。理想的喉罩位置是：喉罩的下端進(jìn)入口咽底部,，食道括約肌上段，罩的上端緊貼會(huì)厭的腹面及底部,，罩內(nèi)的通氣口正對(duì)聲門(mén)[3],。喉罩的位置不佳，主要原因有：喉罩在喉咽部嵌合位置不佳,，其次是喉罩過(guò)大或過(guò)小,。解決的方法：一是重置喉罩，并確保喉罩通氣管處在正中位，或調(diào)整頭部位置,，使頸部略屈曲位或頭后仰,。二是換喉罩，盡可能選取偏大號(hào)的喉罩,。喉罩置入后輕度漏氣,，在自主呼吸下一般不影響通氣，仍然可以安全完成手術(shù),，但若行機(jī)械通氣時(shí)會(huì)遇到很大麻煩,，如漏氣致通氣量降低，氣道梗阻,、氣道壓升高導(dǎo)致胃脹,、胃內(nèi)容物反流誤吸等危及生命。(3)呼吸道梗阻,，因喉罩位置不當(dāng),，罩體部分遮蓋聲門(mén)或會(huì)厭下垂致呼吸道部分梗阻。術(shù)中失敗2例皆是與此有關(guān),。解決方法是及時(shí)更換喉罩,、重置喉罩及氣管插管。喉罩并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管內(nèi)插管,，因此,，氣管插管當(dāng)屬必備。(4)喉罩屬不穩(wěn)定氣道,，麻醉期或恢復(fù)期易出現(xiàn)移位,，術(shù)中應(yīng)注意觀察。其次,，消化道和呼吸道不能有效隔離,，要嚴(yán)防嘔吐誤吸，術(shù)前要嚴(yán)格禁飲食,。術(shù)中麻醉維持,，手術(shù)刺激是維持麻醉深度的主因，因此,，麻醉藥濃度要根據(jù)手術(shù)刺激深度及時(shí)調(diào)整,，以避免過(guò)深麻醉時(shí)呼吸及循環(huán)的抑制，造成低氧血癥及高碳酸血癥,，過(guò)淺麻醉因體動(dòng)導(dǎo)致喉罩移位,，喉罩移位可發(fā)生漏氣、氣道壓升高,、氣道梗阻,，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生喉痙攣[4]。異氟醚對(duì)呼吸的抑制與劑量相關(guān)，兼有支氣管擴(kuò)張作用,。低濃度(小于0.8%)下能保持完好的自主呼吸[3],。與丙泊酚靜脈復(fù)合全麻，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，自主呼吸平穩(wěn),，術(shù)后蘇醒快，并發(fā)癥少,，適合基層醫(yī)院使用,。