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近年來,喉罩通氣技術(shù)廣泛應(yīng)用于全身麻醉中但在小兒喉罩的使用上用于機(jī)械控制通氣(IPPV)模式,。而置入喉罩后術(shù)中保持自主呼吸的麻醉應(yīng)用報道不多，現(xiàn)將幾年來在小兒喉罩下靜吸復(fù)合全麻術(shù)中保留自主呼吸的經(jīng)驗及體會報道如下,。

　　1 資料與方法

　　1.1 般資料

　　擇期手術(shù)60例,，男47例,女13例;年齡3～10歲;體重12～33kg;手術(shù)時間在2h內(nèi),。手術(shù)包括:腹股溝疝修補(bǔ)、鞘膜積液,、上下肢瘢痕整形術(shù)等肌松程度要求不高的手術(shù)。 ASA分級I～Ⅱ級,。術(shù)禁飲4h,禁食8h,，對有扁桃體腫、牙齒松動易脫落,、上呼吸道感染癥的患兒排外,。喉罩使用：采用普通型標(biāo)準(zhǔn)喉罩，依體重選擇1.5～2.5號,。使用前喉罩少量充氣,，在其背側(cè)涂抹少量水基潤滑劑(舒泰)以減少喉罩在插入過程的阻力，同時備好氣管插管,，以防喉罩置入失敗時急用,。喉罩置入判定：優(yōu)：胸廓起伏好，雙肺泡呼吸音清晰,，輔助通氣時無氣體從口咽部漏出,。良：胸廓起伏良好,，雙肺泡呼吸音清晰，調(diào)整喉罩位置后輔助通氣時仍有少許氣體從口咽部漏出,，SpO2>95%,。差：輔助通氣時氣道阻力大，或有大量氣體從口咽部漏出,，未見胸廓起伏,，聽診呼吸音不清晰，SpO2<95%,。

　　1.2 麻醉方法

　　術(shù)前病房外開放靜脈通道,，靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，阿托品0.015mg/kg,。入室后面罩吸氧,，監(jiān)測心電圖、血壓,、心率和脈搏血氧飽和度(SpO2),。誘導(dǎo)：氯胺酮1mg/kg、芬太尼1μg/kg,、丙泊酚2mg/kg緩慢靜注,。待意識消失，咽反射消失,，下頜反應(yīng)喪失后盲探法置入喉罩,。置入喉罩后判定優(yōu)、良的患兒經(jīng)輔助通氣自主呼吸恢復(fù)后接麻醉機(jī)半緊閉式通氣,，麻醉維持：氧氣2L/min,低流量吸入0.6%～0.8%異氟醚,，靜脈復(fù)合泵入丙泊酚4mg/(kg·h)。切皮前追加芬術(shù)尼1μg/kg,，地塞米松0.25mg/kg,。術(shù)中若麻醉偏淺，靜注丙泊酚1mg/kg,，SpO2<95%則減少泵注丙泊酚并及時輔助通氣,。術(shù)后完全清醒拔出喉罩送回病房。喉罩插入判為差,，經(jīng)三次復(fù)插仍不能成功的立即行氣管插管,。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　記錄術(shù)前患兒安靜時(T0)、切皮時(T1),、術(shù)中10min(T2),、拔出喉罩10min(T3)前BP、HR,、SpO2,、呼末二氧化碳(PETCO2)值,。蘇醒時間，術(shù)中及術(shù)后不良事件,，如喉痙攣,、嗆咳、胃內(nèi)容物反流,、咽痛,、聲嘶等。

　　1.4 統(tǒng)計分析

　　所有計量資料采用均±標(biāo)準(zhǔn)差表示,，BP,、 HR、 PETCO2,、SpO2各時點采用配對資料t檢驗,。

　　2 結(jié)果

　　60例患兒，喉罩置入： 優(yōu)46例,，占77%,，良11例，占18%,，優(yōu)良合計95%,，差3例，占5%,。T0 ,、T1 、T2 ,、T3各時點SBP,、DBP、HR比較,，手術(shù)開始后與術(shù)前差異有顯著性(P<0.05),，但均在正常范圍內(nèi)，術(shù)中各時點差異無顯著性(見表1),。SpO2保持在98%～99%,。術(shù)中自主呼吸下PETCO2保持在33～48mmHg,。術(shù)畢清醒時間(13.5±6.2)min,。無喉痙攣、胃內(nèi)容物反流及誤吸,。術(shù)后回訪無咽痛,、聲嘶。失敗3例,，2例在反復(fù)置入喉罩后輔助通氣時氣道阻力大,，口咽部漏氣明顯,，1例在置入喉罩后發(fā)生嗆咳，面罩通氣阻力大,，SpO2均降至90%以下,，為保障安全急行氣管插管。表1 患兒各時點血流動力值的變化

　　3 討論

　　喉罩是一介于面罩及氣管插管之間的新型通氣方式,，具有創(chuàng)傷小,不易出現(xiàn)喉頭水腫,、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹的優(yōu)點,。對呼吸道刺激小,，不影響氣管纖毛運動，利于排痰,，可減少術(shù)后肺不張,、肺炎等并發(fā)癥[1]。喉罩使用中注意：(1)合適的麻醉誘導(dǎo)是正確置入喉罩的關(guān)鍵,，丙泊酚作為一種快速有效的靜脈麻醉藥,，產(chǎn)生良好的咽喉反射抑制效應(yīng)，使下頜松弛,，其缺點是呼吸循環(huán)抑制強(qiáng),，注射時疼痛。因此在誘導(dǎo)前小劑量氯胺酮可減輕患兒緊張及丙泊酚注射痛所致的體動[2],。術(shù)中失敗1例皆因誘導(dǎo)時麻醉過淺,，發(fā)生激烈嗆咳。(2)喉罩漏氣比較常見,，在該組中占18%,，主要是喉罩的位置不正。理想的喉罩位置是：喉罩的下端進(jìn)入口咽底部,，食道括約肌上段,，罩的上端緊貼會厭的腹面及底部，罩內(nèi)的通氣口正對聲門[3],。喉罩的位置不佳,，主要原因有：喉罩在喉咽部嵌合位置不佳，其次是喉罩過大或過小,。解決的方法：一是重置喉罩,，并確保喉罩通氣管處在正中位，或調(diào)整頭部位置,，使頸部略屈曲位或頭后仰,。二是換喉罩，盡可能選取偏大號的喉罩,。喉罩置入后輕度漏氣,，在自主呼吸下一般不影響通氣,，仍然可以安全完成手術(shù)，但若行機(jī)械通氣時會遇到很大麻煩,，如漏氣致通氣量降低,，氣道梗阻、氣道壓升高導(dǎo)致胃脹,、胃內(nèi)容物反流誤吸等危及生命,。(3)呼吸道梗阻，因喉罩位置不當(dāng),，罩體部分遮蓋聲門或會厭下垂致呼吸道部分梗阻,。術(shù)中失敗2例皆是與此有關(guān)。解決方法是及時更換喉罩,、重置喉罩及氣管插管,。喉罩并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管內(nèi)插管，因此,，氣管插管當(dāng)屬必備,。(4)喉罩屬不穩(wěn)定氣道，麻醉期或恢復(fù)期易出現(xiàn)移位,，術(shù)中應(yīng)注意觀察,。其次，消化道和呼吸道不能有效隔離,，要嚴(yán)防嘔吐誤吸,，術(shù)前要嚴(yán)格禁飲食。術(shù)中麻醉維持,，手術(shù)刺激是維持麻醉深度的主因,，因此，麻醉藥濃度要根據(jù)手術(shù)刺激深度及時調(diào)整,，以避免過深麻醉時呼吸及循環(huán)的抑制,，造成低氧血癥及高碳酸血癥，過淺麻醉因體動導(dǎo)致喉罩移位,，喉罩移位可發(fā)生漏氣,、氣道壓升高、氣道梗阻,，嚴(yán)重時發(fā)生喉痙攣[4],。異氟醚對呼吸的抑制與劑量相關(guān)，兼有支氣管擴(kuò)張作用,。低濃度(小于0.8%)下能保持完好的自主呼吸[3],。與丙泊酚靜脈復(fù)合全麻,，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,，自主呼吸平穩(wěn),，術(shù)后蘇醒快，并發(fā)癥少,，適合基層醫(yī)院使用,。