愛寶醫(yī)療網
中新網8月30日電 國家發(fā)展和改革委員會,、衛(wèi)生部,、財政部、人力資源和社會保障部,、民政部,、保險監(jiān)督管理委員會《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作,？大病保險如何解決“因病致貧,、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險機構承辦,？如何確保取得實效,？國家發(fā)展改革委副主任,、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛就此作出解讀,。
一、為什么此時出臺關于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件,？
近年來,，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立,。截至2011年底,，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上,。其中,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人數(shù)達到10.32億人,，政策范圍內報銷比例達到70%左右,。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了,。
但我們也看到,，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低,，制度還不夠健全,，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病,，全家陷困境”的現(xiàn)象,。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時,，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大,。有必要設計專門針對大病的保險制度,，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障,。對此,，黨中央、國務院高度重視,，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求,。根據這些要求，國務院醫(yī)改辦會同相關部門經過充分調研和測算,，認為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要,、時機成熟，而且具有可操作性,。
城鄉(xiāng)居民大病保險,，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,，可以進一步放大保障效用,，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充,。開展城鄉(xiāng)居民大病保險,，意義重大、影響深遠,，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,，解決因病致貧、因病返貧問題,；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系,，推進全民醫(yī)保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合,，提高基本醫(yī)療保障的水平和質量,；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義,。
二,、城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題？
開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧,、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境,。
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔,。
在設計大病保險的保障范圍和目標時,，我們參考了世界衛(wèi)生組織關于“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義?？偟南敕ㄊ?，在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災難性醫(yī)療支出的標準,。
經測算,，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準,。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境,。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷,，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內,，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍,。
當然,，由于每個人家庭能夠負擔的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險,，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出,。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境,。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難,，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院,、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構之間形成信息順暢,、快速應對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例,、解決一例,。我們正在會同有關部門研究這方面的政策措施。
三,、為什么由商業(yè)保險機構承辦,？
以往，基本醫(yī)保經辦通常有兩種形式,，主要是事業(yè)單位直接經辦,，也有些地方委托一些專業(yè)機構提供部分環(huán)節(jié)的服務，如審核單據,、稽查服務行為等,。為進一步轉變政府職能，創(chuàng)新公共服務管理,，提升服務效率,，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”。近幾年,，不少地方(例如廣東湛江,、江蘇太倉、河南洛陽等地)積極探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式,，拿出部分資金,，由政府制定基本政策，進行大病保險,，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦,，自負盈虧。實踐證明,，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇,，醫(yī)療保險的服務質量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的管控更為嚴格,，醫(yī)療服務行為也更趨合理,，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。
在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上,，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導,、商業(yè)保險機構承辦的方式。相比而言,，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險,，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點,，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約,。第二,，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,，增強抗風險能力,，提高服務水平，放大保障效應,。第三,，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率,。此外,，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系,。
大病保險的這種承辦方式,，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情,，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新,，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是,，在以保公平為基礎和目標的前提下,，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。
四,、對商業(yè)保險機構承辦大病保險有哪些明確要求,？
為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構為參保群眾提供優(yōu)質的大病保險保障,，《指導意見》指出,，開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導，政府負責基本政策制定,、組織協(xié)調,、籌資管理以及監(jiān)管指導。商業(yè)保險機構按照政府的要求,，為參保群眾提供大病保險保障,。
對商業(yè)保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上,；具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員,；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等等,。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡,、保本微利的原則,，合理控制商業(yè)保險機構盈利率,，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平,。提供“一站式”即時結算服務,，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇,。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢,，為參保人提供異地結算等服務。
五,、如何實施有效監(jiān)管,？
城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好,，加強監(jiān)管尤為重要,。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié),、多方利益,，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制,。
第一,，加強行業(yè)監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度,，做好從業(yè)資格審查,、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況,，要堅決加大查處力度,。
第二，注重部門協(xié)同,。相關部門要各負其責,，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管,。衛(wèi)生,、人力資源社會保障部門督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，并維護參保人信息安全,，防止信息外泄和濫用,。財政部門要制定相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理,。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計,。
第三，加強社會監(jiān)督,。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,，以及籌資標準,、待遇水平、支付流程,、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,，接受社會監(jiān)督。
第四,，強化醫(yī)療費用管控,。相關部門和機構通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用,，并保障醫(yī)療服務質量,。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管,。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控,。
六、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作,？
考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作,，且我國區(qū)域差異較大，《指導意見》對開展大病保險工作的原則,、資金來源,、保障內容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性,、框架性要求,，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主,，發(fā)揮地方的能動性,。例如，出資金額,、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化,，對商業(yè)保險機構招標、合作與監(jiān)督辦法,，更需逐步摸索與完善,。因此，為保障大病保險工作的有序推進,，有幾項工作要求：
第一,，必須統(tǒng)一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性,。這是一件惠民利民的大事,，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視,，精心謀劃,、周密部署，制定相應的實施方案,。
第二,，要加強協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制,。各部門要按照職責分工抓好落實,，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作,，形成合力,。中央有關部門將加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調。
第三,，要先行試點,，逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗,，逐步擴大實施范圍,。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地(市)進行試點。
第四,，加強對大病保險政策的宣傳和解讀,，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境,。
