辨證
辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心,，也是中醫(yī)治病的基本方法,。辨證與論治是兩個(gè)密切相聯(lián)的步驟，辨證是論治的前提,，辨證為論治提供依據(jù)，要有效地治療疾病,，就要有一個(gè)正確的辨證,。所謂辨證就是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，尤其是四診八綱及各種辨證方法,，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,、比較、綜合,，從而揭示疾病本質(zhì)的過(guò)程,。那末，在辨證中要注意哪些問(wèn)題呢,？
◆ 辨主要癥狀
疾病的臨床表現(xiàn)是由一個(gè)個(gè)具體的癥狀組成的,，在這些眾多的癥狀中有的具有定性意義，有的具有定位意義,，有的反映了疾病的本質(zhì),，有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要癥狀就是圍繞對(duì)這些主癥的辨別,，明確疾病的本質(zhì),，為治療提供依據(jù)。
如發(fā)熱是外感熱病的主要癥狀,，不同的熱型代表了不同的病證,。以六經(jīng)辨證為例，發(fā)熱惡寒是病在太陽(yáng),，往來(lái)寒熱是病在少陽(yáng),，但熱不寒是病在陽(yáng)明，無(wú)熱惡寒是病在少陰,，潮熱是陽(yáng)明腑實(shí)證,。通過(guò)對(duì)熱型的辨別就可明確是什么病。如果進(jìn)一步對(duì)伴有癥狀的辨別可以明確疾病的證型，如發(fā)熱惡寒伴有無(wú)汗,、脈浮緊的是太陽(yáng)病傷寒證,，伴有汗出、脈浮緩者是太陽(yáng)病中風(fēng)證,，但熱不寒伴大汗出,、大煩渴、脈洪大的是陽(yáng)明經(jīng)證,，潮熱伴心煩,、譫語(yǔ)、便秘,、腹?jié)M硬痛,、脈沉實(shí)的是陽(yáng)明腑證。因此,，圍繞主要癥狀辨證是十分重要的方法,。
◆ 辨疾病的發(fā)展變化
每一種疾病都有發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從疾病的發(fā)生到痊愈,，可以經(jīng)過(guò)不同的階段,，整個(gè)過(guò)程是不斷變化著的。同一種疾病由于病邪性質(zhì),、患者體質(zhì)及治療的不同,，在各個(gè)時(shí)期可以有不同的表現(xiàn)。這就要求醫(yī)生要用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)去觀察病人的臨床表現(xiàn),。如衛(wèi)分證,、氣分證、營(yíng)分證,、血分證是溫病四個(gè)不同階段的不同證型,，反映了溫病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。臨床上遇到溫病的患者,，要考慮到有上述四個(gè)階段傳變的可能性,，還要考慮到有不循一般規(guī)律傳變的可能，如衛(wèi)分證雖有“溫邪上受,，首先犯肺”的一般傳變規(guī)律,，也有“逆?zhèn)餍陌?rdquo;的特殊傳變。而《傷寒論》的六經(jīng)傳變中,，既有按一般發(fā)展規(guī)律的循經(jīng)傳,，也有不按一般規(guī)律的越經(jīng)傳，更有合病,、并病的出現(xiàn),。也就是說(shuō)既要了解疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律,，又要知常達(dá)變。這樣就能舉一反三,，從而立于不敗之地,。
◆ 辨病機(jī)
《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。”要求醫(yī)生在辨證中審證求因.辨明病機(jī)為治療提供依據(jù)。中醫(yī)學(xué)有同病異治,，異病同治的方法,，其中辨病機(jī)起了至關(guān)重要的作用。相同的臨床表現(xiàn)可以有不同的病機(jī),，如咳喘一證,，既可以是外邪犯肺所致，也可以由腎不納氣引起,。其治療方法顯然就不一樣,，前者需要祛邪宣肺，后者則需要益腎攝納,。不同的病證可以有相同的病機(jī),，如脫肛與子宮下垂是兩種不同的病證,，但如果其病機(jī)均是中氣下陷的話,，就都可以用補(bǔ)中益氣的方法治療。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治病必求于因”,，辨病機(jī)是重要的一環(huán),。
◆ 辨邪正斗爭(zhēng)形勢(shì)
邪之所湊，其氣必虛,，留而不去乃成病,。邪正斗爭(zhēng)是貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程的。如病邪盛,，正氣具有抗邪能力壩U表現(xiàn)為實(shí)證,。如果病邪盛，正氣抗邪能力不足,，則表現(xiàn)為邪盛正虛,。如病邪已減弱，正氣抗邪能力也在衰退,，這時(shí)就表現(xiàn)為正虛邪戀,。如果病邪已盡，而正氣亦受損,，則是邪去正虛,。邪正斗爭(zhēng)的形勢(shì),，可以通過(guò)臨床癥狀、體征表現(xiàn)為多種證候,。
臨床要辨明邪正斗爭(zhēng)的形勢(shì),，了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)，采取積極的措施,，促使疾病向好的方面發(fā)展,。
◆ 八綱辨證與其他辨證方法的運(yùn)用
八綱是辨證的總綱。盡管疾病的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的,，但都可以用八綱來(lái)分析和歸納,。如疾病的類別，可分為陰證與陽(yáng)證,；病位的深淺,，可分為表證與里證；疾病的性質(zhì),，可分為寒證與熱證,；正邪的盛衰，可分為虛證與實(shí)證,。但它只是一種分析疾病共性的方法,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能表達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)受邪以后的病理變化。這就需要運(yùn)用其他辨證方法.并使兩者結(jié)合起來(lái),，才能完整地反映疾病的病理變化,。如黃疸一證，后世分為陽(yáng)黃與陰黃,，以八綱辨證,，陽(yáng)黃屬里熱實(shí)證，陰黃一般認(rèn)為屬里虛寒證,。但這不能反映疾病的本質(zhì),，還須結(jié)合臟腑辨證來(lái)分析其本質(zhì)。按臟腑辨證,，陽(yáng)黃屬肝膽濕熱,，而陰黃屬肝膽寒濕，這樣方為全面,。因而臨床辨證要靈活掌握,，根據(jù)病證選擇辨證方法，更要多種辨證方法聯(lián)合運(yùn)用,，完整正確地揭示疾病的病理變化,。
◆ 外感病與雜病的辨證
從廣義上講疾病分為外感病與雜病兩大類，適用于外感病的辨證方法有六經(jīng)辨證,、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,、三焦辨證,、病邪辨證等。適用于雜病的辨證方法有臟腑辨證,、氣血津液辨證,、經(jīng)絡(luò)辨證等。但所有的辨證方法可結(jié)合運(yùn)用,，即外感病的辨證方法也可用于雜病,，雜病的辨證方法也可用于外感病.不必截然分離。外感病辨邪正斗爭(zhēng)形勢(shì)為主,，但要注意不同辨證方法中證型異同的區(qū)別,。如六經(jīng)辨證中的陽(yáng)明病，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中屬氣分證.在三焦辨證中屬中焦證,，要領(lǐng)會(huì)并融會(huì)貫通,。雜病辨證在辯邪正斗爭(zhēng)的同時(shí)，要注重臟腑陰陽(yáng)盛衰的辨別,，要結(jié)合氣血津液辨證,、病邪辨證等辨證方法，找出陰陽(yáng)偏盛偏衰的主要方面,，為調(diào)整陰陽(yáng)的盛衰提供依據(jù),。
病案
病案，古代稱“診籍”,，又稱“脈案”,，目前稱“醫(yī)案”，是醫(yī)生治療疾病的客觀記錄,。病案記錄了病人的詳細(xì)病情,，包括現(xiàn)病史,、過(guò)去史,、家族史，以及辨證,、診斷,、治療的全過(guò)程。是復(fù)診,、轉(zhuǎn)診或討論病例的原始資料,，也是統(tǒng)計(jì)疾病與研究疾病的重要資料。而且還是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù),。
病案源遠(yuǎn)流長(zhǎng),，《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中記載的倉(cāng)公二十多個(gè)病案，是現(xiàn)存最早的病案,。這些病案記錄了病情,、診斷依據(jù),、治療經(jīng)過(guò)以及結(jié)果、為今人留下了寶貴的資料,。以后歷代醫(yī)家十分重視病案的記錄,，從而使歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)得以保存下來(lái)，成為中醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)之一,。
◆ 病案內(nèi)容
根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神,，病案的內(nèi)容應(yīng)以四診、辨證,、立法,、處方用藥等為重點(diǎn)部分。
1.四診部分 應(yīng)把望,、聞,、問(wèn)、切所收集的資料,，具體如實(shí)地記錄下來(lái),，這些資料是辨證診斷的依據(jù)。要善于抓住病人的主要癥狀,，有重點(diǎn),、有系統(tǒng)的記錄，避免主次不分,，輕重不分,。對(duì)于一些有特殊意義的陰性癥狀或體征也要記錄，以排除其他疾病的可能性,。
2.辨證部分 將四診收集得來(lái)的資料,，進(jìn)行分析、比較,、綜合,，指出疾病的病因病機(jī)，涉及的臟腑經(jīng)絡(luò),，陰陽(yáng)虛實(shí)盛衰等,，進(jìn)一步辨明屬何病何證，必要時(shí)還當(dāng)與相似病證作鑒別,，為治療提供依據(jù),。
3.立法部分 根據(jù)辨證得出的結(jié)論，進(jìn)一步提出治法,。立法必須與辨證結(jié)論相符合,，病證有主次，或有兼證者,，立法也要主次分明,，務(wù)必與辨證絲絲入扣,，為處方用藥確立法則。
4.處方用藥部分 根據(jù)確立的治療法則,，進(jìn)一步明確用何方治療,，或以某方為主加減治療，或用針灸,、推拿等方法治療,。方劑可以成方加減，也可自己組方,，制定新方,。并寫上每一味藥物及劑量，先煎或后下等煎服法,。用針灸治療的要寫明穴位,，用推拿治療的要寫明手法。上述四個(gè)部分,，務(wù)必做到理,、法、方,、藥貫通,。
◆ 病案要求
1.書寫病案態(tài)度要認(rèn)真，內(nèi)容要正確,，時(shí)間要及時(shí),。住院病案要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，門診病案必須當(dāng)時(shí)完成,。
2.臨床表現(xiàn)的描寫要具體詳細(xì),，內(nèi)容要完整，精煉,，重點(diǎn)突出,，主次分明，條理清晰,。
3.文字要通順,，字跡要端正,，不得涂改,、挖補(bǔ)、剪貼,，一律要用鋼筆書寫,。
4.要體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的一致性，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的表述一定要規(guī)范,，要符合辨證論治的精神,。
5.病案結(jié)束時(shí),，醫(yī)生一定要簽全名，以示負(fù)責(zé),。
◆ 病案格式
住院病案
住院號(hào)：
姓名 性別
年齡 婚否
民族 籍貫
職業(yè) 工作單位
家庭住址 入院日期
病史陳述者 病史采集時(shí)間
發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
1.問(wèn)診
（1）主訴：用簡(jiǎn)煉的文字,，記錄病人自覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)癥狀，及其部位,、性質(zhì),、特點(diǎn)、時(shí)間等,。
（2）現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄本次發(fā)病的時(shí)間,、誘因、主要臨床表現(xiàn),，伴有的其他癥狀,，治療經(jīng)過(guò)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。
（3）既往史：記錄以往患病情況,。
（4）個(gè)人史：個(gè)人的嗜好,、喜惡、居住條件,、婦女還應(yīng)記錄月經(jīng),、婚育情況。
（5）家屬史：家屬成員中的健康情況及已故成員的死亡原因,。
2.望診 記錄神志,、氣色、形態(tài),、舌象,、發(fā)澤、排泄物等狀況,。
3.聞診 記錄聽(tīng)到的異常聲音與嗅到的異常氣味等,。
4.切診 記錄脈象、皮膚的溫度,、壓痛,，觸摸到的腫塊，水腫壓痕等,。
5.?？扑龅臋z查 如外科、婦科等所作的特殊檢查,。
6.辨證論治
（1）中醫(yī)辨證之依據(jù),。
（2）分析病因病機(jī)。
（3）治療原則與基本方藥，或其他治法,，如針灸,、推拿等。
（4）護(hù)理等醫(yī)囑,。
7.診斷
病證名（或兼夾證）,。
醫(yī)生簽名（全名）：
年 月 日 時(shí)
8.住院病程錄 每天記錄患者的病情與治療，包括病情的變化以及辨證論治的變動(dòng),。
門診病案門診號(hào)：
姓名 性別 年齡 職業(yè) 工作單位 就診時(shí)間
問(wèn)診：
主訴：
病史：
望,、聞、切診：
辨證分析：
診斷,；（病名后的括號(hào)內(nèi)寫證型）治法：
方藥：（方名,、藥物及劑量） 醫(yī)囑：
醫(yī)生簽名（全名）：
