頸椎病的病理及其表現(xiàn)
頸椎病是因?yàn)轭i椎間盤退變、椎體骨質(zhì)增生病變產(chǎn)生的一系列癥狀,，臨床也習(xí)慣稱為頸推綜合征。頸椎間盤退變以頸椎5--頸椎6--頸椎6-7的發(fā)病最為多見(jiàn),，我們將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,。
(1)原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個(gè)纖維軟骨性實(shí)體而使椎間盤狹窄,。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變,，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出,，同時(shí)纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄,。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。
(2)繼發(fā)性病變因?yàn)轭i椎間盤發(fā)生退行性病變之后,，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化,，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。
① 耐壓性減低：由于耐壓性能差,，當(dāng)頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時(shí),，變性的頸椎間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄,，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或重疊,，椎間孔的上下徑變小。
②耐牽拉力的減低：因?yàn)轭i椎間盤耐牽拉能力的減低,，當(dāng)頸椎作屈,、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí),，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少,，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤的活動(dòng)度增大,，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié),、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生,；黃韌帶、項(xiàng)韌帶變性,，軟骨化和骨化的改變,。因?yàn)樽甸g盤向外突起,，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體,、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙,。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機(jī)化而形成椎體骨刺。另外,，相鄰兩椎體的失穩(wěn),，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質(zhì)增生而形成骨刺,。
左-正面觀 右-側(cè)面觀 粗黑線為椎動(dòng)脈,，箭頭指處為壓迫點(diǎn)。
椎動(dòng)脈型頸椎病
(1)骨刺的影響
以上有增生的骨刺時(shí),，如椎間盤病變,，可以刺激椎動(dòng)脈痙攣，也可以壓迫使其管腔狹窄,。
(2)血管的變異
在正常情況下,，椎動(dòng)脈管徑的大小是頸動(dòng)脈的二分之一，約為4mm,，且左右動(dòng)脈相等,，保證腦部正常的供血量。在病理情況下,，如椎動(dòng)脈受到刺激,，發(fā)生痙攣或狹窄，可以出現(xiàn)供血不足的癥狀,。
(3)血管的病變
頸椎病與動(dòng)脈硬化的發(fā)病年齡相同,，均在中年以上。動(dòng)脈硬化的粥樣斑好發(fā)于椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈的分支處即第一段,；第二段次之,，一般見(jiàn)于兩橫突之間；第三段,、第四段更次之,。基底動(dòng)脈雖然不拐彎,，在其起點(diǎn),、終點(diǎn)及分支處由于血液匯流，形成旋渦,，容易損傷血管的內(nèi)膜而形成粥樣斑,。這樣，動(dòng)脈粥樣硬化之后很容易受到頸椎病骨刺的影響而產(chǎn)生供血不足的癥狀。另外,，因?yàn)轭i椎間盤發(fā)生變性而椎間隙變窄時(shí),，頸椎變短而椎動(dòng)脈相對(duì)變長(zhǎng)。當(dāng)椎動(dòng)脈有畸形或動(dòng)脈硬化時(shí),，無(wú)論是頸部活動(dòng)的牽拉,，還是血流的沖擊，都可以使頸動(dòng)脈變長(zhǎng)而扭曲影響正常血液循環(huán),。
頸部活動(dòng)與椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的關(guān)系
(1)在正常情況下,，轉(zhuǎn)頭時(shí)雖可使一側(cè)椎動(dòng)脈的血運(yùn)減少，但另一側(cè)推動(dòng)脈可以代償,，因而不會(huì)出現(xiàn)癥狀,。在病理情況下，關(guān)于轉(zhuǎn)頭使一側(cè)推動(dòng)脈的血運(yùn)減少有兩種解釋,。
①同側(cè)供血減少論：當(dāng)頭向右側(cè)時(shí),，右側(cè)的寰椎關(guān)節(jié)為肌肉所固定，以使頭顱和寰椎塊轉(zhuǎn)動(dòng),，而左側(cè)的寰椎下關(guān)節(jié)面則向前向下方滑動(dòng),。所以當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，右側(cè)的椎動(dòng)脈可以發(fā)生扭曲,，使管腔變窄,，或完全閉塞。②對(duì)側(cè)供血減少論：由于椎動(dòng)脈繞經(jīng)寰椎橫突,，由枕骨大孔穿人硬腦膜,，因此它相對(duì)固定。當(dāng)轉(zhuǎn)頭時(shí)寰椎也隨之活動(dòng),，產(chǎn)生將對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈推出橫突孔的作用力而阻礙血流,。
(2)頭頸部的過(guò)伸活動(dòng)可以產(chǎn)生推動(dòng)脈的供血障礙。文獻(xiàn)中記載有因醫(yī)療操作如拔牙,、全麻插管,、扁桃腺摘除和頸部手術(shù)而發(fā)病，或因交通事故而發(fā)病,。
(3)對(duì)頭頸部施加暴力的旋轉(zhuǎn)手法或作某些特技轉(zhuǎn)頭動(dòng)作,，猛然過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)都可導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷，而在有椎動(dòng)脈硬化及頸椎病時(shí)尤其如此,。
(4)當(dāng)病人患有頸椎畸形如Klippel-fell綜合征,、顱底畸形時(shí)，其椎動(dòng)脈也可伴有畸形,。由于畸形的緣故,，正常椎動(dòng)脈在橫突孔內(nèi)的活動(dòng)度受到限制，當(dāng)病人頭頸部活動(dòng)時(shí)即可引起供血不足的癥狀。此外,，若病人患有頸肋畸形，當(dāng)上肢作伸展運(yùn)動(dòng)時(shí),，頸肋可以將椎動(dòng)脈推向前方3從頸肋發(fā)出的纖維帶,，甚至頸長(zhǎng)肌、前斜角肌本身肥大也可以壓迫椎動(dòng)脈使之閉塞,。
椎動(dòng)脈型頸椎病的典型癥狀
(1)眩暈
眩暈是椎動(dòng)脈型頸椎病病人的常見(jiàn)癥狀,。病人因?yàn)轭i部的伸展或旋轉(zhuǎn)而改變體位誘發(fā)眩暈癥狀。前庭神經(jīng)核缺血性病變引起的眩暈,，一般持續(xù)時(shí)間較短,，數(shù)秒至數(shù)分鐘即消失，發(fā)病時(shí)病人可有輕度失神及運(yùn)動(dòng)失調(diào),，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)或斜向一方,；迷路缺血性病變引起的眩暈不伴意識(shí)障礙。前庭神經(jīng)病變引起的眩暈屬中樞性眩暈癥,；迷路缺血性病變屬周圍性眩暈癥,。部分病人有惡心感，急性發(fā)病時(shí)病人不能抬頭,，少數(shù)病人有復(fù)視,、眼顫、耳鳴及耳聾等癥狀,。
在體征方面,，發(fā)病時(shí)病人頸部活動(dòng)受限，作頸部旋轉(zhuǎn)或活動(dòng)可引起眩暈,、惡心或心慌等癥狀,；部分病人在患側(cè)鎖骨上聽(tīng)診檢查能聽(tīng)到椎動(dòng)脈因?yàn)榕で⒀魇茏枰鸬碾s音,。后頸部拇指觸診能摸及患推向一側(cè)呈旋轉(zhuǎn)移位,，同時(shí)棘突及移位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部有明顯壓痛。
(2)頭痛
椎動(dòng)脈型頸椎病的病人在發(fā)病時(shí),，頭痛和眩暈癥狀一般同時(shí)存在,。其中枕大神經(jīng)病變是引起頭痛的主要原因。因?yàn)樽祫?dòng)脈分支枕動(dòng)脈供給枕大神經(jīng),，臨床上椎動(dòng)脈痙攣引起枕大神經(jīng)缺血而出現(xiàn)枕大神經(jīng)支配區(qū)頭痛癥狀,，為間歇性跳痛，從一側(cè)后頸部向枕部及半側(cè)頭部放射,，并有灼熱感,，少數(shù)病人有痛覺(jué)過(guò)敏，摸及頭部即感疼痛明顯。另外,，副神經(jīng)周圍支配的斜方肌,，其根性的病變或該肌外傷后可引起斜方肌痙攣，而從斜方肌穿出的枕大神經(jīng)支受到擠壓誘發(fā)臨床癥狀,。寰椎或樞椎發(fā)生移位時(shí)也可刺激從中穿出的枕大神經(jīng)而誘發(fā)頭痛,。
(3)視覺(jué)障礙
由于頸椎病引起椎-基底動(dòng)脈系痙攣，繼發(fā)大腦枕葉視覺(jué)中樞缺血性病變,，少數(shù)病人可出現(xiàn)視力減退或視野缺損,，嚴(yán)重者甚至可以引起失明現(xiàn)象。
(4)突然摔倒
當(dāng)病人頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)突然感到下肢發(fā)軟而摔倒,。臨床特征是：發(fā)病時(shí)病人意識(shí)清楚,，短時(shí)間內(nèi)能自己起來(lái)，甚至行走,。這有別于其他腦血管疾病,。
(5)根性癥狀
由于局部解剖的關(guān)系，椎動(dòng)脈型的病人也常常伴有神經(jīng)根性癥狀,。
椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷依據(jù)
(1)中年以上的病人,，經(jīng)常因?yàn)轭^頸部體位變而致眩暈，惡心,，頭痛及視力減退,。另外，病人可以伴有神經(jīng)根刺激癥狀,。
(2)發(fā)病時(shí)病人頸部活動(dòng)常常受限,；作頸部較大旋轉(zhuǎn)、后伸活動(dòng)時(shí)引起眩暈癥狀,。
(3)作后頸部觸診檢查時(shí),，可以發(fā)現(xiàn)部分病人上頸椎或其他患椎有移位，相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊部腫脹和壓痛,。
(4)頸椎正側(cè)位及斜位X線平片可以發(fā)現(xiàn)患頸椎病理性移位,。
(5)部分病人在患側(cè)鎖骨上部可以聽(tīng)到椎動(dòng)脈血流受阻的聲音。
頸動(dòng)脈型頸椎病須與哪些疾病鑒別作診斷
(1)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈栓塞：突然發(fā)生耳鳴,、耳聾及眩暈,。癥狀比較嚴(yán)重且呈持續(xù)性。
(2)美尼爾氏綜合征：這是一種起源于中耳的植物神經(jīng)功能失調(diào),，其原因不明,，以交感神經(jīng)過(guò)度興奮為特征。其癥狀是頭痛,、眩暈,、惡心,、嘔吐、耳鳴,、耳聾,、眼震、脈搏變侵及血壓下降等,。它因?yàn)榇竽X皮層機(jī)能失調(diào),、過(guò)度疲勞、睡眠不足,、情緒激動(dòng)而引起，不因頸部活動(dòng)誘發(fā),。
(3)位置性眩暈：因?yàn)轭^部或身體傾倒于某一位置時(shí)就會(huì)出現(xiàn)眩暈癥狀,。眩暈發(fā)作時(shí)產(chǎn)生眼球震顫。而改變頭的位置,，眩暈就停止,。作頭部位置試驗(yàn)時(shí)，在引起眩暈的同時(shí),，有短暫的水平震顫,，并持續(xù)10-20秒鐘。于短時(shí)間內(nèi)連續(xù)作多次反復(fù)檢查,，可逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)眩暈和眼球震顫,。
(4)多發(fā)性硬化癥：這種疾病發(fā)生時(shí)年齡較小，病史較長(zhǎng),，往往遺有永久性神經(jīng)損害的癥狀,。有時(shí)腦脊液膠體金曲線異常且r-球蛋白升高。
(5)位置性低血壓：又稱之為體位性腦貧血,。在人從臥位突然改為立位時(shí)會(huì)誘發(fā)眩暈,，而頸部活動(dòng)無(wú)影響。
(6)小腦-腦橋角腫瘤：起病緩慢,，神經(jīng)損傷持久,，變熱試驗(yàn)及聽(tīng)力試驗(yàn)顯示前庭功能減退或喪失。
(7)小腦腫瘤：早期有共濟(jì)失調(diào),、辨據(jù)不良,、協(xié)同失調(diào)等癥狀，都無(wú)長(zhǎng)束受累體征,。
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