頸椎病的病理及其表現(xiàn)
頸椎病是因為頸椎間盤退變,、椎體骨質(zhì)增生病變產(chǎn)生的一系列癥狀，臨床也習(xí)慣稱為頸推綜合征,。頸椎間盤退變以頸椎5--頸椎6--頸椎6-7的發(fā)病最為多見,，我們將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。
(1)原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變,，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個纖維軟骨性實體而使椎間盤狹窄,。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變，并出現(xiàn)破裂,，發(fā)生髓核脫出,，同時纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死,。
(2)繼發(fā)性病變因為頸椎間盤發(fā)生退行性病變之后,，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低,。
① 耐壓性減低：由于耐壓性能差,，當(dāng)頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時，變性的頸椎間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出,，而引起椎間隙狹窄,，小關(guān)節(jié)錯位或重疊，椎間孔的上下徑變小,。
②耐牽拉力的減低：因為頸椎間盤耐牽拉能力的減低,，當(dāng)頸椎作屈、后伸,、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動作時,，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象,，包括椎間盤的活動度增大,，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié),、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生,；黃韌帶、項韌帶變性,，軟骨化和骨化的改變,。因為椎間盤向外突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起,。在椎體,、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機化而形成椎體骨刺,。另外,，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大,，亦可以刺激該處引起骨質(zhì)增生而形成骨刺,。
左-正面觀 右-側(cè)面觀 粗黑線為椎動脈，箭頭指處為壓迫點,。
椎動脈型頸椎病
(1)骨刺的影響
以上有增生的骨刺時,，如椎間盤病變，可以刺激椎動脈痙攣,，也可以壓迫使其管腔狹窄,。
(2)血管的變異
在正常情況下，椎動脈管徑的大小是頸動脈的二分之一,，約為4mm,，且左右動脈相等,，保證腦部正常的供血量。在病理情況下,，如椎動脈受到刺激,，發(fā)生痙攣或狹窄，可以出現(xiàn)供血不足的癥狀,。
(3)血管的病變
頸椎病與動脈硬化的發(fā)病年齡相同,，均在中年以上。動脈硬化的粥樣斑好發(fā)于椎動脈從鎖骨下動脈的分支處即第一段,；第二段次之,，一般見于兩橫突之間；第三段,、第四段更次之,。基底動脈雖然不拐彎,，在其起點,、終點及分支處由于血液匯流，形成旋渦,，容易損傷血管的內(nèi)膜而形成粥樣斑,。這樣，動脈粥樣硬化之后很容易受到頸椎病骨刺的影響而產(chǎn)生供血不足的癥狀,。另外,，因為頸椎間盤發(fā)生變性而椎間隙變窄時，頸椎變短而椎動脈相對變長,。當(dāng)椎動脈有畸形或動脈硬化時,，無論是頸部活動的牽拉，還是血流的沖擊,，都可以使頸動脈變長而扭曲影響正常血液循環(huán),。
頸部活動與椎動脈型頸椎病發(fā)病的關(guān)系
(1)在正常情況下，轉(zhuǎn)頭時雖可使一側(cè)椎動脈的血運減少,，但另一側(cè)推動脈可以代償,，因而不會出現(xiàn)癥狀。在病理情況下,，關(guān)于轉(zhuǎn)頭使一側(cè)推動脈的血運減少有兩種解釋,。
①同側(cè)供血減少論：當(dāng)頭向右側(cè)時，右側(cè)的寰椎關(guān)節(jié)為肌肉所固定,，以使頭顱和寰椎塊轉(zhuǎn)動,，而左側(cè)的寰椎下關(guān)節(jié)面則向前向下方滑動。所以當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動時，右側(cè)的椎動脈可以發(fā)生扭曲,，使管腔變窄,，或完全閉塞。②對側(cè)供血減少論：由于椎動脈繞經(jīng)寰椎橫突,，由枕骨大孔穿人硬腦膜,，因此它相對固定。當(dāng)轉(zhuǎn)頭時寰椎也隨之活動,，產(chǎn)生將對側(cè)椎動脈推出橫突孔的作用力而阻礙血流。
(2)頭頸部的過伸活動可以產(chǎn)生推動脈的供血障礙,。文獻中記載有因醫(yī)療操作如拔牙,、全麻插管、扁桃腺摘除和頸部手術(shù)而發(fā)病,，或因交通事故而發(fā)病,。
(3)對頭頸部施加暴力的旋轉(zhuǎn)手法或作某些特技轉(zhuǎn)頭動作，猛然過度轉(zhuǎn)動頭部時都可導(dǎo)致椎動脈損傷,，而在有椎動脈硬化及頸椎病時尤其如此,。
(4)當(dāng)病人患有頸椎畸形如Klippel-fell綜合征、顱底畸形時,，其椎動脈也可伴有畸形,。由于畸形的緣故，正常椎動脈在橫突孔內(nèi)的活動度受到限制,，當(dāng)病人頭頸部活動時即可引起供血不足的癥狀,。此外，若病人患有頸肋畸形,，當(dāng)上肢作伸展運動時,，頸肋可以將椎動脈推向前方3從頸肋發(fā)出的纖維帶，甚至頸長肌,、前斜角肌本身肥大也可以壓迫椎動脈使之閉塞,。
椎動脈型頸椎病的典型癥狀
(1)眩暈
眩暈是椎動脈型頸椎病病人的常見癥狀。病人因為頸部的伸展或旋轉(zhuǎn)而改變體位誘發(fā)眩暈癥狀,。前庭神經(jīng)核缺血性病變引起的眩暈,，一般持續(xù)時間較短，數(shù)秒至數(shù)分鐘即消失,，發(fā)病時病人可有輕度失神及運動失調(diào),，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)或斜向一方；迷路缺血性病變引起的眩暈不伴意識障礙,。前庭神經(jīng)病變引起的眩暈屬中樞性眩暈癥,；迷路缺血性病變屬周圍性眩暈癥。部分病人有惡心感,，急性發(fā)病時病人不能抬頭,，少數(shù)病人有復(fù)視,、眼顫、耳鳴及耳聾等癥狀,。
在體征方面，發(fā)病時病人頸部活動受限,，作頸部旋轉(zhuǎn)或活動可引起眩暈、惡心或心慌等癥狀,；部分病人在患側(cè)鎖骨上聽診檢查能聽到椎動脈因為扭曲、血流受阻引起的雜音,。后頸部拇指觸診能摸及患推向一側(cè)呈旋轉(zhuǎn)移位,，同時棘突及移位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部有明顯壓痛,。
(2)頭痛
椎動脈型頸椎病的病人在發(fā)病時,，頭痛和眩暈癥狀一般同時存在。其中枕大神經(jīng)病變是引起頭痛的主要原因,。因為椎動脈分支枕動脈供給枕大神經(jīng),，臨床上椎動脈痙攣引起枕大神經(jīng)缺血而出現(xiàn)枕大神經(jīng)支配區(qū)頭痛癥狀,，為間歇性跳痛,，從一側(cè)后頸部向枕部及半側(cè)頭部放射，并有灼熱感,，少數(shù)病人有痛覺過敏,，摸及頭部即感疼痛明顯,。另外,，副神經(jīng)周圍支配的斜方肌,，其根性的病變或該肌外傷后可引起斜方肌痙攣,，而從斜方肌穿出的枕大神經(jīng)支受到擠壓誘發(fā)臨床癥狀。寰椎或樞椎發(fā)生移位時也可刺激從中穿出的枕大神經(jīng)而誘發(fā)頭痛,。
(3)視覺障礙
由于頸椎病引起椎-基底動脈系痙攣，繼發(fā)大腦枕葉視覺中樞缺血性病變,，少數(shù)病人可出現(xiàn)視力減退或視野缺損,，嚴(yán)重者甚至可以引起失明現(xiàn)象,。
(4)突然摔倒
當(dāng)病人頸部旋轉(zhuǎn)時突然感到下肢發(fā)軟而摔倒。臨床特征是：發(fā)病時病人意識清楚,，短時間內(nèi)能自己起來,，甚至行走,。這有別于其他腦血管疾病。
(5)根性癥狀
由于局部解剖的關(guān)系,，椎動脈型的病人也常常伴有神經(jīng)根性癥狀,。
椎動脈型頸椎病的診斷依據(jù)
(1)中年以上的病人,，經(jīng)常因為頭頸部體位變而致眩暈,，惡心,，頭痛及視力減退,。另外,，病人可以伴有神經(jīng)根刺激癥狀,。
(2)發(fā)病時病人頸部活動常常受限,；作頸部較大旋轉(zhuǎn),、后伸活動時引起眩暈癥狀。
(3)作后頸部觸診檢查時,，可以發(fā)現(xiàn)部分病人上頸椎或其他患椎有移位,，相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊部腫脹和壓痛,。
(4)頸椎正側(cè)位及斜位X線平片可以發(fā)現(xiàn)患頸椎病理性移位,。
(5)部分病人在患側(cè)鎖骨上部可以聽到椎動脈血流受阻的聲音,。
頸動脈型頸椎病須與哪些疾病鑒別作診斷
(1)內(nèi)聽動脈栓塞：突然發(fā)生耳鳴,、耳聾及眩暈,。癥狀比較嚴(yán)重且呈持續(xù)性,。
(2)美尼爾氏綜合征：這是一種起源于中耳的植物神經(jīng)功能失調(diào),，其原因不明,，以交感神經(jīng)過度興奮為特征,。其癥狀是頭痛,、眩暈,、惡心,、嘔吐,、耳鳴,、耳聾、眼震,、脈搏變侵及血壓下降等,。它因為大腦皮層機能失調(diào),、過度疲勞,、睡眠不足、情緒激動而引起,，不因頸部活動誘發(fā),。
(3)位置性眩暈：因為頭部或身體傾倒于某一位置時就會出現(xiàn)眩暈癥狀。眩暈發(fā)作時產(chǎn)生眼球震顫,。而改變頭的位置,，眩暈就停止,。作頭部位置試驗時,，在引起眩暈的同時，有短暫的水平震顫,，并持續(xù)10-20秒鐘,。于短時間內(nèi)連續(xù)作多次反復(fù)檢查，可逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)眩暈和眼球震顫,。
(4)多發(fā)性硬化癥：這種疾病發(fā)生時年齡較小,，病史較長,，往往遺有永久性神經(jīng)損害的癥狀。有時腦脊液膠體金曲線異常且r-球蛋白升高,。
(5)位置性低血壓：又稱之為體位性腦貧血,。在人從臥位突然改為立位時會誘發(fā)眩暈，而頸部活動無影響,。
(6)小腦-腦橋角腫瘤：起病緩慢,，神經(jīng)損傷持久，變熱試驗及聽力試驗顯示前庭功能減退或喪失,。
(7)小腦腫瘤：早期有共濟失調(diào),、辨據(jù)不良、協(xié)同失調(diào)等癥狀,，都無長束受累體征,。
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