醫(yī)保支付改革,，未來到底按人頭還是按病種?國內(nèi)頂尖院長(zhǎng)***談醫(yī)改 來源:上觀新聞 作者:黃楊子“我們是總額控制，不是總額限制;我們控制的是費(fèi)用,，不是控制服務(wù);我們控制的是過快增長(zhǎng)的,、浪費(fèi)的費(fèi)用,。”
醫(yī)改已進(jìn)入深水期，醫(yī)保及其支付方式的改革未來走向何處?藥品零加成實(shí)施之后,，醫(yī)院發(fā)展何去何從?日前,，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舉辦的H7SUMMIT醫(yī)院管理高峰***上，國內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院與政府決策機(jī)構(gòu)的管理者就此展開了討論,。
有限醫(yī)保資金與無限醫(yī)療需求,，醫(yī)保支付怎么改?
國家人力資源與社會(huì)保障部社保中心處長(zhǎng)段政明介紹，2013年,，我國醫(yī)保參保人數(shù)突破13億,，從制度層面實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是,，在實(shí)現(xiàn)巨大成績(jī)的同時(shí),，巨大困難也凸顯：我們有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金和參保人員對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求之間有著極大的差距。這個(gè)鴻溝如何填補(bǔ)?
“參保人員的價(jià)值是看好病,、少花錢;醫(yī)院的價(jià)值是看好病,、收好錢;醫(yī)保的價(jià)值是看好病、花好錢,。”段政明說,，在“看好病”這個(gè)目標(biāo)上,，三方一致，在經(jīng)濟(jì)目標(biāo)上略有差異,。“推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，就是在這三者關(guān)系中找到平衡支點(diǎn)。”他提出三個(gè)層面的改革方式,，第一,，在宏觀層面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)算管理;第二，在中觀層面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的總額控制;第三,，在微觀層面分類改革,，如在普通門診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要探索實(shí)行按人頭付費(fèi);在住院和門診大病治療,，要探索實(shí)行按病種付費(fèi),、按抵押金付費(fèi)及按定額付費(fèi)。
近年來,，關(guān)于醫(yī)?？傤~控制的討論不少。段政明提出幾個(gè)重點(diǎn),，“我們是總額控制,，不是總額限制;我們控制的是費(fèi)用，不是控制服務(wù);我們控制的是過快增長(zhǎng)的,、浪費(fèi)的費(fèi)用,。”他指出一種現(xiàn)象，比如設(shè)置了某病種按照1.2萬元定額付費(fèi),，它只應(yīng)該是個(gè)付費(fèi)計(jì)算的單位，但如果醫(yī)院管理不善,，很容易異化成“每個(gè)患者都收一萬二”,，“我們?cè)试S有的病例是一萬六，有的是八千,，而不是費(fèi)用到了一萬二就讓患者重新出院再入院,。”
藥品零加成之后的“大窟窿”怎么補(bǔ)?
醫(yī)藥分開時(shí)代來臨，藥品零差率讓許多醫(yī)院深感迎來了發(fā)展的瓶頸期,。2016年新年伊始,，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院開始了藥品零差率的試水。院長(zhǎng)孫虹表示,，準(zhǔn)確來說,，應(yīng)該是“以藥品零差率為核心的城市公立醫(yī)院綜合改革”，因?yàn)樗€包括大型診療設(shè)備檢查費(fèi)的降價(jià)及醫(yī)用耗材的限價(jià)等,。一年半后,，孫虹帶來了醫(yī)院運(yùn)營管理的啟示。
“藥品、耗材,、檢查費(fèi)降價(jià)之后,，許多醫(yī)院都面臨總體收入的減少，大窟窿怎么補(bǔ)?一是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，占80%,，此外政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院消化10%,。”他坦言,，運(yùn)轉(zhuǎn)一年時(shí)，湘雅醫(yī)院虧損2個(gè)多億,，如實(shí)向中央和地方政府報(bào)告后,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出了“一院一測(cè)”的補(bǔ)償測(cè)算，后來也成為其它醫(yī)院的借鑒模式,。目前,，在第三輪醫(yī)療***用調(diào)整后，湘雅醫(yī)院的零差率補(bǔ)償已達(dá)到77%,。然而即便如此,，醫(yī)院仍需加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理面對(duì)改革的壓力。
孫虹提出,，未來是否可以對(duì)公立醫(yī)院與企業(yè)合作經(jīng)營醫(yī)療業(yè)務(wù)***更加具體的規(guī)定與限制,，“如果將院內(nèi)的藥學(xué)部、藥學(xué)系統(tǒng)與社會(huì)企業(yè)合作,，那么合作方經(jīng)營行為中出現(xiàn)的違規(guī)問題誰來擔(dān)責(zé)?”此外他也認(rèn)為,，目前部分省市提出的帶量采購，可能不但不能降低藥品的虛高,，反而可能推動(dòng)虛高,，這也是相關(guān)政策制定部門需要注意的。
在目前的格局下,，孫虹帶來了一些經(jīng)驗(yàn),。“院內(nèi)對(duì)每個(gè)業(yè)務(wù)科室一年到三年內(nèi)的藥占比下降程度做了分配方案，根據(jù)是否達(dá)標(biāo)在勞務(wù)費(fèi)中進(jìn)行獎(jiǎng)懲,，爭(zhēng)取在短期把藥占比降到合理值,。”他認(rèn)為，保障程序正確,、保障低價(jià)中標(biāo),，自然通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)來梳理流通領(lǐng)域，才能實(shí)實(shí)在在把藥品價(jià)格虛高降下來,。
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部主任陳孝則從專業(yè)角度介紹了醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量該如何管理,。“近年來,，幾則關(guān)于過期輸液的新聞都曾引起了很多爭(zhēng)論。坦誠說,，在參加一些醫(yī)院藥品質(zhì)量管理等級(jí)評(píng)審時(shí),，目前還是存在一些細(xì)節(jié)問題。”陳孝坦言,，發(fā)錯(cuò)藥,、過期輸液、處方代簽,、庫房存放不當(dāng)?shù)惹闆r幾乎不會(huì)出現(xiàn)在任何醫(yī)院藥學(xué)部的檢查報(bào)告中,，但實(shí)際情況真的毫無差錯(cuò)嗎?為此，陳孝認(rèn)為,，醫(yī)院必須成立藥學(xué)質(zhì)量管理小組,，且不能只是“走過場(chǎng)”的空架子，質(zhì)量管理需要落實(shí)在具體指標(biāo)上,，如藥占比,、抗菌藥物控制等。
