中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出,。臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位,，但人們普遍對其危害性知之甚少,。由于開發(fā)新型抗生素的速度遠(yuǎn)沒有耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的速度快,，照此下去,，有專家估計,，中國人將可能自食惡果，率先進(jìn)入“后抗生素時代”,，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時代，那絕對是一場重大災(zāi)難,。
一次暗訪的發(fā)現(xiàn)
今年4月初,，《首都醫(yī)藥》雜志的5名記者花了3天的時間，對北京49家大中型醫(yī)院進(jìn)行了一次暗訪,。
5位事先經(jīng)過體檢，證明并無任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時,，醫(yī)生們僅憑她們“咽痛”、“頭痛”,、“偶有咳嗽”等主訴(病人自己對病情的訴說)，就分別作出“上感”(上呼吸道感染的簡稱),、“感冒”等診斷,，并無一例外地給她們開具了處方,。據(jù)統(tǒng)計，這些處方的平均藥費為96.54元,，最高者竟達(dá)248元,。(要知道,，這還僅僅是最輕微的、不發(fā)熱的“感冒”,。)值得注意的是,，在被暗訪的醫(yī)院中,，有32家使用了抗生素類藥物,，而事后經(jīng)專家分析認(rèn)為,，其中的26家使用抗生素不合理,，占使用抗生素醫(yī)院總數(shù)的81.3%。據(jù)透露,，這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院,、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國內(nèi)知名的大醫(yī)院,。
實際上,，抗生素濫用的問題在我國臨床醫(yī)療工作中由來已久,，整個社會對此也早就習(xí)以為常,。早在1993年,，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的李輝教授就對北京通縣(現(xiàn)已改為通州區(qū))地區(qū)兒童急性呼吸道感染抗生素濫用的情況進(jìn)行過研究,。他們當(dāng)時對750名5歲以下的急性呼吸道感染病兒的診治情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗生素的濫用率竟達(dá)96.9%,。
據(jù)李輝介紹,，90%以上的感冒是由病毒引起的，根據(jù)WHO(世界衛(wèi)生組織)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,，兒童一般的感冒,、發(fā)熱、咳嗽都不需要用抗生素治療,。
當(dāng)記者請李輝對現(xiàn)在的情況與當(dāng)年作比較時,，他說，自己沒作過進(jìn)一步的跟蹤研究,，只是感覺輿論對此有了更多的關(guān)注,，而實際情況改善并不大。他認(rèn)為,，大醫(yī)院的情況好一些,，基層醫(yī)院更為嚴(yán)重。然而,，《首都醫(yī)藥》雜志此次暗訪的結(jié)果表明,，即使是在那些不折不扣的“大醫(yī)院”，濫用抗生素的形勢也不容樂觀,。
弄根繩子把病人拴起來
徐覺劍是江蘇省徐州市第一醫(yī)院的主治醫(yī)師,。他說,，病人迷信抗生素,，尤其是打點滴,、打吊針(靜脈使用抗生素)，他們把抗生素稱作“消炎藥”,；大夫則把抗生素當(dāng)成“安慰藥”,、“保險藥”，這樣一來,，抗生素在臨床上其實就成了“萬能藥”,。不管病情有沒有搞清楚、治療原則需不需要,，住院病人“每人一瓶(輸液)”,，急診病人“先來一瓶再說”成了醫(yī)生們的“行規(guī)”。而且,，檔次越來越高,，價格越來越貴。現(xiàn)在看病用藥就好比“大炮打蚊子”,、“殺雞用牛刀”,，大夫的策略是“寧左勿右”。
徐覺劍舉了個聽起來像笑話的例子：有些病情輕微的住院病人,，常常不遵守病房的規(guī)定,，不好管理，查房,、治療時找不到病人弄不好還要扣護(hù)士的獎金,，此時護(hù)士甚至?xí)ㄗh大夫“弄根繩子把他(病人)拴起來”。護(hù)士說的“繩子”指的就是長長的塑料輸液管,。大夫隨便找個理由就會給病人輸液,，病人當(dāng)然也會輕而易舉地“就范”。
根據(jù)北京兒童醫(yī)院的資料,，該院1991年到1995年排名前15位的暢銷藥中,，抗生素占了10-11種。副院長楊永弘教授向記者介紹說,，從1996年以后的統(tǒng)計數(shù)字看,，情況也并無改觀，而在國外的綜合醫(yī)院,，這個比例通常是0-3種,。
中國的細(xì)菌好厲害
最近，國外一家著名的日用品公司想出資請北京某醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)對中國的金黃色葡萄球菌耐藥情況作一次調(diào)查,。這家外國公司為何愿意自掏腰包在中國贊助一項研究呢,？
原來,，該公司計劃在中國推出一種新型的女用月經(jīng)棉塞，根據(jù)國外婦女使用該產(chǎn)品的經(jīng)驗,，如果使用不當(dāng)則有發(fā)生“陰道棉塞病”的潛在危險,。這種病多是由金黃色葡萄球菌感染引起的,，在國外,，萬一發(fā)生感染,，使用一般的抗生素即可有效殺滅該菌,。而這家公司了解到,，中國的細(xì)菌耐藥性非常強,，所以制定推廣計劃時,，他們擔(dān)心如果在中國出現(xiàn)感染,，能否得到有效的控制，會不會造成嚴(yán)重的后果,。新產(chǎn)品的推廣計劃因而擱置至今，他們想在搞清楚中國的細(xì)菌到底有多“厲害”之后再作決定,。
楊永弘對記者坦言，這家公司的擔(dān)心并非空穴來風(fēng),。中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一,，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出,。臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性(比如腸道菌對于喹諾酮類抗生素)已居世界首位，他對此表現(xiàn)得憂心忡忡,。
美聯(lián)社今年3月18日的一條消息說,，過度使用抗生素而引發(fā)耐藥性的現(xiàn)象在許多國家都有發(fā)生，但是專家警告說,，這個問題在中國尤為突出,。文章說,，現(xiàn)在,，在這個國家(中國)的每一個醫(yī)務(wù)室的柜臺里都存放著大量可供使用的抗生素，而人們對濫用這種藥物的危害性卻知之甚少。中國抗生素耐藥性的發(fā)生率正在直線上升,。
去年7月,，楊永弘?yún)⒓恿恕懂?dāng)代醫(yī)學(xué)》雜志在北京主辦的“新千年抗生素合理應(yīng)用專家研討會”,，在那次會議上，專家們指出：在我國,，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)過度用藥現(xiàn)象非常普遍，表現(xiàn)為過高檔次,、過長療程或不必要用藥,；在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)，則有用藥不足的現(xiàn)象,，比如劑量不足,、療程過短或使用假冒偽劣藥品。這兩種情形在我國都非常普遍,，導(dǎo)致了耐藥細(xì)菌的大量出現(xiàn),。
全球性的嚴(yán)重問題
北京大學(xué)臨床藥理研究所的肖永紅博士對國內(nèi)濫用抗生素情況的總體評價是：情況是嚴(yán)重的，意識是淡漠的,，發(fā)展趨勢難以預(yù)料,。他說，開發(fā)新型抗生素的速度,，遠(yuǎn)沒有耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的速度快,，照此下去,，有專家估計,，人類將進(jìn)入“后抗生素時代”。肖解釋說,，后抗生素時代就是沒有抗生素可用的時代,，就是回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的時代，那絕對是人類的重大災(zāi)難,。而濫用抗生素最嚴(yán)重的國家,，將率先自食惡果。
專家解釋說,，所謂耐藥性是某個菌種作為一個整體對某些抗生素不再敏感,，抗生素對它們不再起作用。細(xì)菌耐藥一旦形成,，不論感染在哪一個人身上,，抗生素都不再能有效地殺滅或抑制它們。所以，耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)是對整個人群健康的危害,，而不是像有的人理解的那樣：“誰濫用(抗生素)誰受害”,。
不僅如此，耐藥細(xì)菌可以從一個地區(qū)傳到另一個地區(qū),，從一個國家傳到另一個國家,，甚至從動物傳到人。而且,，隨著人們交流的頻繁和便捷,，耐藥菌種傳播的速度越來越快，范圍越來越廣,。所以,，細(xì)菌耐藥已成為一個全球性的、世紀(jì)性的嚴(yán)重問題,。
楊永弘說,，有人認(rèn)為“抗生素的末日即將到來”,，這絕非危言聳聽,，對此我們每一個人必須警醒。他說：“結(jié)核桿菌耐藥的日趨嚴(yán)重造成結(jié)核病近年來死灰復(fù)燃,，就是給人們敲響的警鐘,，就是很好的例證。”
實際上,，抗生素的濫用不僅造成細(xì)菌耐藥,，還導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費。此外,，抗生素的過敏反應(yīng)和毒副作用也很嚴(yán)重,，比如，一半左右的耳聾患者是由氨基糖苷類抗生素(如慶大霉素)造成的,。另據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的報告,，我國每年有19.2萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中抗生素所造成的占2/3以上,。臨床上經(jīng)?？梢钥吹剑粋€本來可以不用抗生素的病人(比如普通感冒),，因為濫用而導(dǎo)致過敏性休克,、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重的毒副作用而致死,，這是多么令人痛心的事情,。
一位老醫(yī)生感嘆道，孕婦在懷孕期間對藥物的使用都是很謹(jǐn)慎的,，惟恐影響胎兒的健康,。人們?nèi)绻材芟裨袐D那樣對待藥物,，很多藥物的危害就可以避免了，耐藥細(xì)菌也會大大減少,。
到底誰“慣壞”了誰
“國內(nèi)濫用抗生素的現(xiàn)象的確非常嚴(yán)重,，這種情況形成的原因是很復(fù)雜的，所以我對解決問題的前景并不樂觀,。”劉津博士曾經(jīng)在德國做過七年的臨床工作,，現(xiàn)在是北京伊美爾診所的皮膚科醫(yī)生。
劉津說,，在德國,，皮膚科最常用的藥就是土霉素，一般的皮膚感染都用它,。給藥時病人能口服的就口服,，不能口服的才肌肉注射，很少靜脈給藥,。而國內(nèi)動不動就用先鋒霉素,、就打吊針，250毫升,、500毫升的輸液一掛就是好幾瓶,，可以說是泛濫成災(zāi)。似乎好大夫的標(biāo)準(zhǔn)就是用“好藥”,，“好藥”的標(biāo)準(zhǔn)就是價錢貴,，病人對看病誤解太多。
記者看到,，WHO(世界衛(wèi)生組織)在一份通報中指出,，發(fā)展中國家存在著大量的不必要和不安全的注射，其發(fā)生與文化背景有關(guān),。通報認(rèn)為,，醫(yī)患之間更多的交流是解決問題的開端。
劉津介紹說,，德國的醫(yī)患關(guān)系非常融洽,，溝通也很順暢，診治過程中很容易相互理解和配合,，這些因素對合理用藥其實很重要,。而中國的情況則有所不同。在中國,，許多人還缺乏對于病因,、病程、治療學(xué)基本理念的理解；對于疾病和藥物的基本態(tài)度有失科學(xué)性,。因而,，人們對于疾病的治療總是帶有“浮躁的心理”；對自然的病程沒有足夠的耐心,。人們不知道身體的自我調(diào)節(jié),、自我防御機制也是影響疾病愈后的重要因素，而是一味地依賴藥物,、盲目地迷信藥物,，把藥物的使用與疾病的結(jié)局簡單地理解成一種單一的因果關(guān)系。
另一方面,，醫(yī)生沒有時間和耐心與病人交流,，他們只是看病、開刀的“機器”,。而護(hù)士工作的內(nèi)容更多的時候就是打針,，尤其是在基層醫(yī)療單位。
“醫(yī)療實踐太缺乏以人為本的精神,。”劉津?qū)Υ松钣畜w會,。
一個“愿打愿挨”的怪圈
在北京兒童醫(yī)院，每個門診醫(yī)生平均每天要看100個病兒,。“在這種情況下,，門診醫(yī)生在幾分鐘之內(nèi)就得處理一位病人，根本沒有時間作出是否細(xì)菌感染的判斷,，給予抗生素成了最簡單有效的辦法。”楊永弘說,，“醫(yī)患關(guān)系惡化,，毆打醫(yī)務(wù)人員和敲詐醫(yī)院的行為屢見不鮮，使得醫(yī)生已經(jīng)將抗生素,，尤其是靜脈使用抗生素作為‘保護(hù)自己’的一種手段,。”
楊給記者舉了一個例子，急性腦膜炎是兒科的一種嚴(yán)重的病癥,，但早期的癥狀不典型,，也許只是發(fā)熱并無其他表現(xiàn)，而根據(jù)北京兒童醫(yī)院的資料推算,，一個前來門診就診的發(fā)熱病兒,，只有萬分之一的可能性是腦膜炎。即使如此,，如果家長要求打點滴(靜脈給予抗生素),，大夫豈敢不用？病情的發(fā)展需要動態(tài)的觀察，但萬一“出了事”家長并不理解這一點,，在這種情況下大夫?qū)幙上扔蒙?抗生素),。
對于醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化的現(xiàn)狀，楊永弘認(rèn)為“媒體不正常的導(dǎo)向是重要的原因之一”,。他說,，“最終，醫(yī)患雙方都是受害者,。”
“兒童是濫用藥物最嚴(yán)重的人群,。”李輝認(rèn)為，中國特有的獨生子女現(xiàn)象使得家長對孩子過度疼愛,，因此在孩子看病的問題上常表現(xiàn)得缺乏理智,。此外,，國家對獨生子女優(yōu)厚的醫(yī)療保險制度也促使藥物濫用更多地發(fā)生在孩子身上,。
徐覺劍也認(rèn)為，不合理的公費醫(yī)療制度的確是加劇了臨床藥物濫用的程度,。他說,，大夫們開處方之前時常會先問一句“是公費還是自費,？”———這已經(jīng)成了一些醫(yī)生為病人選擇藥物的參考因素。
另一方面,，楊永弘并不否認(rèn)經(jīng)濟利益對醫(yī)院和醫(yī)生濫用藥物所具有的驅(qū)動力,。他承認(rèn)，藥品經(jīng)銷商不正當(dāng)?shù)拇黉N活動也是導(dǎo)致抗生素濫用的重要原因,。
記者曾經(jīng)問某藥品公司銷售部的一位經(jīng)理：近年來有關(guān)部門三令五申,，新聞媒體頻頻曝光，藥品回扣的現(xiàn)象如今到底怎樣,？這位經(jīng)理回答得倒是坦率：“更嚴(yán)重,，更隱蔽。”據(jù)他介紹,，在一些醫(yī)院,，大夫們爭上門診而不愿呆在病房，就是為了在門診能夠多開藥,、多拿提成,。
在許多醫(yī)院辦公室的門上，常常貼著“醫(yī)藥代表謝絕入內(nèi)”的警示語,。所謂“醫(yī)藥代表”實際上往往成了藥品銷售公司派出的“行賄專員”,，他們在相當(dāng)?shù)某潭壬峡刂浦t(yī)生開處方的那枝筆。在經(jīng)濟利益的誘惑之下,，一些醫(yī)生不僅置用藥原則于不顧,，而且對于誤導(dǎo)病人的治療觀念也起到推波助瀾的作用,，而抗生素正是眾多藥廠搶灘的最大熱點。
在諸多復(fù)雜的社會環(huán)境因素的作用下,，醫(yī)患雙方在使用抗生素的問題上形成了一個“愿打愿挨”的怪圈,，成為一種具有“中國特色”的微妙現(xiàn)象。
在美國,，買藥比買槍還難
“在美國,，買藥比買槍還難。”李輝說的“藥”指的是處方藥,。許多國家對于藥品銷售的管理非常嚴(yán)格,，藥店只出售非處方藥(OTC)，病人不可能隨便買到抗生素之類的處方藥,。而記者隨便走進(jìn)北京街頭的一家藥店,，在西藥柜臺都可以看到各種抗生素擺放得琳瑯滿目，其中以頭孢類和喹諾酮類的品種,、數(shù)量最多,。
在記者就此現(xiàn)象電話采訪國家藥品監(jiān)督管理局時，該局新聞處的一位官員承認(rèn),，藥店任意出售抗生素類藥物是違反《藥品管理法》的,。但她又說，在現(xiàn)有條件下,，法規(guī)還不能強制執(zhí)行,。她說，在經(jīng)費,、人員素質(zhì)和數(shù)量等方面,，我們和發(fā)達(dá)國家也不能相比，所以法規(guī)的條文和現(xiàn)實情況還有不小的距離,。
肖永紅認(rèn)為,，僅僅在銷售上把藥品分為處方藥和非處方藥進(jìn)行管理是不夠的。應(yīng)當(dāng)加強對新藥從開發(fā),，到生產(chǎn)、銷售各個環(huán)節(jié)的管理監(jiān)控,，才能為臨床合理用藥提供基本的保障,。藥品行政管理部門的組織結(jié)構(gòu)和管理模式向國際慣例靠攏是必然的趨勢并且已經(jīng)在進(jìn)展當(dāng)中。
楊永弘說,，應(yīng)當(dāng)借鑒國外對抗生素使用的監(jiān)管措施,。比如，要求醫(yī)生在細(xì)菌學(xué)檢查的基礎(chǔ)上使用抗生素,；由專家委員會制定規(guī)范的抗生素用藥指南指導(dǎo)臨床用藥,；加強對患者的合理用藥基本知識的教育等等,。他強調(diào)，醫(yī)藥行政管理部門,、決策機構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視抗生素濫用對全社會造成的危害,；想辦法從源頭上控制不合理的藥品價格；規(guī)范藥品廠商的生產(chǎn),、銷售行為,；將合理使用藥物與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評定掛鉤。而這些防止抗生素濫用的有力措施并不是醫(yī)生,、患者或者學(xué)術(shù)團(tuán)體等所能夠做到的,。
抗生素濫用現(xiàn)象發(fā)展到如此地步，問題是復(fù)雜而敏感的,，楊永弘感到,，要走的路還很長。
抗生素小史
1929年,，弗萊明(A.Flem-ing)在英國圣瑪利醫(yī)學(xué)院細(xì)菌學(xué)實驗室工作,。在查看因放暑假而放置一旁的培養(yǎng)皿時，他發(fā)現(xiàn)被霉菌污染的葡萄球菌菌落受到拮抗和溶解,，這一偶然現(xiàn)象引起他的注意,。后來，弗萊明對此進(jìn)行了深入的研究,。最終,，他從霉菌的培養(yǎng)液中獲得了一種活性物質(zhì)，因這種霉菌是青霉屬的一種,，所以他就將其命名為“青霉素(盤尼西林)”,。弗萊明將他的實驗結(jié)果寫成論文寄給英國實驗醫(yī)學(xué)雜志，但當(dāng)時并沒有引起科學(xué)家們的興趣,。
第二次世界大戰(zhàn)的爆發(fā),，客觀上為感染性疾病的防治提出了急迫的需求。在弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素10年以后的1940年,，弗洛利(Florey)和錢恩(Chain)在弗萊明發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上,，發(fā)明了可供人體注射用的青霉素。他們的研究計劃受到美國洛克菲勒基金會的支持,。
第一個青霉素的試用者是一位警員,，他在刮臉時刮破了嘴角而發(fā)生感染，傷口越來越大,，以至于滿臉腫脹,，發(fā)熱，血液中毒,，醫(yī)生已經(jīng)不指望他能再活下去,，只好用新發(fā)現(xiàn)的青霉素試一試,。結(jié)果在用藥后病情突然好轉(zhuǎn)，體溫降到正常,。連續(xù)用藥兩天后,，剩下的青霉素已經(jīng)不多，他們就從病人的尿液中回收少量的青霉素,，這樣一直堅持到第五天只好停止注射,，結(jié)果這個警員因病情復(fù)發(fā)而死亡。
青霉素的研究工作結(jié)果發(fā)表在1940和1941年的《柳葉刀》雜志上,。
1943年12月,，美國外科開始用青霉素治療戰(zhàn)爭中的創(chuàng)傷。1944年,，在諾曼底入侵時期,，青霉素大量地被英美軍隊用于治療戰(zhàn)役中的傷病員。
1945年,，弗萊明,、弗洛利和錢恩分享了諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎。
1944年,，Waksman分離出鏈霉素,，令人們興奮的是這種抗生素對結(jié)核桿菌有很強的抵抗作用，而結(jié)核病當(dāng)時被認(rèn)為是絕癥,。
此后,，氯霉素(1947年)、新霉素(1949年),、土霉素(1950年),、紅霉素(1952年)、四環(huán)素(1953年)……相繼被發(fā)現(xiàn),。
國產(chǎn)青霉素于1953年在上海試制成功,。
1959年-1961年以后，出現(xiàn)了大量的半合成頭孢菌素(先鋒霉素),，其新品種不斷出現(xiàn),，臨床療效也最為突出。
80年代后期,，人工合成的喹諾酮類抗菌藥物(如吡哌酸,、氟哌酸、氧氟沙星,、環(huán)丙沙星等)迅速發(fā)展并廣泛用于臨床各種感染。
隨著新型抗生素的不斷出現(xiàn),，細(xì)菌對抗生素的耐藥性也不斷升級,，日益成為臨床治療中的難題,。
