與今年初“兩會”上首次亮相的方案相比，即將公布的方案“計劃性的內(nèi)容大幅后撤”,，對于公立醫(yī)院實行收支兩條線管理的提法改為先進行“探索和試點”,。
此外的公共衛(wèi)生管理,、醫(yī)保制度和醫(yī)藥管理三大重點內(nèi)容,，新方案延續(xù)了年初方案的指向,。
市場化的可能
在8月29日舉行的2008深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政工作會議上，衛(wèi)生部黨組書記高強透露,，圍繞公立醫(yī)院改革,，將通過試點，用3年時間拿出改革思路和政策措施,。
而在年初“兩會”版本的醫(yī)改方案中，對于公立醫(yī)院的改革思路是，實行全額預(yù)算管理,。由政府確定人員編制,、工資水平和經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，實行收支兩條線,，收入全部上交財政,，支出全部由財政撥款，維護公共醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì),。這一思路引起了各界的強烈反映,，有人甚至認為這是計劃體制的回歸。
今年4月,，國務(wù)院總理溫家寶兩次召開座談會就醫(yī)改方案征求意見,，此后方案再度修訂。
由此,，日前高強的這番表態(tài),，立即被業(yè)內(nèi)人士解讀為年初確定的公立醫(yī)院改革思路存在較大爭議，公立醫(yī)院市場化改革的可能性再度浮現(xiàn),。
“而在看不清形勢的情況下,，先通過試點來探索方向，不失為一個明智的選擇,。”一位醫(yī)改領(lǐng)域的專家告訴本報,。
事實上，2007年10月,，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部分別召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會”,。在這次會議上，討論了醫(yī)改方案征求意見稿,。在這個版本的方案中,，提出了一個詳細的試點計劃，考慮2008年在公立醫(yī)院運行機制改革,、完善政府投入機制,、管辦分開、醫(yī)藥分開等領(lǐng)域進行專題試點,，每個專題選擇具有代表性的兩三個地方或單位開展,。國家制定專題試點原則和政策，地方制定具體的試點方案并負責(zé)組織實施,。
而在此之前各地自行的探索就已紛紛展開,。2000年開始，江蘇宿遷市對全市公立醫(yī)院進行改革,，通過引入社會資本,，形成了醫(yī)療市場的競爭格局,；2006年，無錫市參照香港醫(yī)管局模式,，在衛(wèi)生局下面成立一個新的管理機構(gòu)——無錫市醫(yī)院管理中心,，對公立醫(yī)院實施管辦分離，實行醫(yī)療服務(wù),、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責(zé)任制改革,。
今年初，北京等地提出將進行公立醫(yī)院管理體制改革試點,，海南省今年5月提出推進公立醫(yī)院改革試點,。
由于中央沒有明確的改革指向，這些地區(qū)均處于觀望過程中,，試點也呈現(xiàn)出各自不同的特點,。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認為，現(xiàn)在很多地方的試點沒有向著公立醫(yī)院市場化的方向嘗試,。真正的改革應(yīng)該是落實法人治理結(jié)構(gòu),，取消公立醫(yī)院的行政級別及隸屬關(guān)系，讓所有的公立醫(yī)院成為真正的獨立法人,。
“這樣的改革思路受到地方衛(wèi)生部門的歡迎,，但是中央政策不明確，這樣的試點也就從來沒有真正開展過,。”顧昕說,。
以顧昕為代表的“市場派”一直堅持認為，建立董事會（或理事會）是法人治理的核心,，而且這個董事會應(yīng)該由醫(yī)院的所有利益相關(guān)者共同組成,，包括投資方、醫(yī)護人員等,，公立醫(yī)院原主管部門可以作為投資方進入董事會,。
本報獲悉，“市場派”的部分觀點被新醫(yī)改方案吸納,，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)有望出現(xiàn)在即將露面的新醫(yī)改方案中,，這也是權(quán)衡各方、各部委意見的結(jié)果,。
據(jù)悉,，即將公布的醫(yī)改方案是今年7月17日由各部委再度會簽上報，9月10日國務(wù)院常務(wù)會議進行的審議,。
對于公立醫(yī)院的改革方向,，接近醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的一位人士告訴本報，今后公立醫(yī)院改革要探索的不止是一條路,，收支兩條線管理是其中之一,。“在沒有探索之前,，還很難說哪種做法就一定不好，哪種做法就一定好,。”
艱難的改革
知情人士透露,，目前新醫(yī)改方案的大方向仍然是強調(diào)“政府主導(dǎo)”,，政府將增加投入,，以維護公立醫(yī)院的非營利性質(zhì)。
有調(diào)查顯示,，國家對公立醫(yī)院的投入非常低,，大概在5%左右，而像一些大型的三級甲等醫(yī)院甚至連5%都不到,，95%的投入都要靠業(yè)務(wù)收入來獲取,，所以很多情況下公立醫(yī)院是像企業(yè)一樣在運行，這也就產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀,。
那么,，究竟哪些領(lǐng)域需要政府投入呢？醫(yī)院改革專家認為,，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公益性的公共衛(wèi)生急診急救是需要政府投入的,，國外也是如此。此外還有兩個中國特色的難題——由于醫(yī)療服務(wù)定價較低導(dǎo)致的政策性虧損和離退休人員的養(yǎng)老保險問題,，這也是政府在增加投入時應(yīng)該考慮的,。
