與今年初“兩會(huì)”上首次亮相的方案相比,，即將公布的方案“計(jì)劃性的內(nèi)容大幅后撤”,，對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理的提法改為先進(jìn)行“探索和試點(diǎn)”。
此外的公共衛(wèi)生管理,、醫(yī)保制度和醫(yī)藥管理三大重點(diǎn)內(nèi)容,，新方案延續(xù)了年初方案的指向。
市場化的可能
在8月29日舉行的2008深化醫(yī)院管理年活動(dòng)暨全國醫(yī)政工作會(huì)議上,，衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng)透露,，圍繞公立醫(yī)院改革，將通過試點(diǎn),，用3年時(shí)間拿出改革思路和政策措施,。
而在年初“兩會(huì)”版本的醫(yī)改方案中，對(duì)于公立醫(yī)院的改革思路是,，實(shí)行全額預(yù)算管理,。由政府確定人員編制、工資水平和經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行收支兩條線,，收入全部上交財(cái)政，支出全部由財(cái)政撥款,，維護(hù)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì),。這一思路引起了各界的強(qiáng)烈反映，有人甚至認(rèn)為這是計(jì)劃體制的回歸,。
今年4月,，國務(wù)院總理溫家寶兩次召開座談會(huì)就醫(yī)改方案征求意見，此后方案再度修訂,。
由此,，日前高強(qiáng)的這番表態(tài)，立即被業(yè)內(nèi)人士解讀為年初確定的公立醫(yī)院改革思路存在較大爭議,，公立醫(yī)院市場化改革的可能性再度浮現(xiàn),。
“而在看不清形勢(shì)的情況下,，先通過試點(diǎn)來探索方向，不失為一個(gè)明智的選擇,。”一位醫(yī)改領(lǐng)域的專家告訴本報(bào),。
事實(shí)上，2007年10月,，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部分別召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會(huì)”,。在這次會(huì)議上，討論了醫(yī)改方案征求意見稿,。在這個(gè)版本的方案中,，提出了一個(gè)詳細(xì)的試點(diǎn)計(jì)劃，考慮2008年在公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革,、完善政府投入機(jī)制,、管辦分開、醫(yī)藥分開等領(lǐng)域進(jìn)行專題試點(diǎn),，每個(gè)專題選擇具有代表性的兩三個(gè)地方或單位開展,。國家制定專題試點(diǎn)原則和政策，地方制定具體的試點(diǎn)方案并負(fù)責(zé)組織實(shí)施,。
而在此之前各地自行的探索就已紛紛展開。2000年開始,，江蘇宿遷市對(duì)全市公立醫(yī)院進(jìn)行改革,，通過引入社會(huì)資本，形成了醫(yī)療市場的競爭格局,；2006年,，無錫市參照香港醫(yī)管局模式，在衛(wèi)生局下面成立一個(gè)新的管理機(jī)構(gòu)——無錫市醫(yī)院管理中心,，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施管辦分離,，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責(zé)任制改革,。
今年初,，北京等地提出將進(jìn)行公立醫(yī)院管理體制改革試點(diǎn)，海南省今年5月提出推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),。
由于中央沒有明確的改革指向,，這些地區(qū)均處于觀望過程中，試點(diǎn)也呈現(xiàn)出各自不同的特點(diǎn),。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為,，現(xiàn)在很多地方的試點(diǎn)沒有向著公立醫(yī)院市場化的方向嘗試。真正的改革應(yīng)該是落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu),，取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別及隸屬關(guān)系,，讓所有的公立醫(yī)院成為真正的獨(dú)立法人。
“這樣的改革思路受到地方衛(wèi)生部門的歡迎，但是中央政策不明確,，這樣的試點(diǎn)也就從來沒有真正開展過,。”顧昕說。
以顧昕為代表的“市場派”一直堅(jiān)持認(rèn)為,，建立董事會(huì)（或理事會(huì)）是法人治理的核心,，而且這個(gè)董事會(huì)應(yīng)該由醫(yī)院的所有利益相關(guān)者共同組成，包括投資方,、醫(yī)護(hù)人員等,，公立醫(yī)院原主管部門可以作為投資方進(jìn)入董事會(huì)。
本報(bào)獲悉,，“市場派”的部分觀點(diǎn)被新醫(yī)改方案吸納,，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)有望出現(xiàn)在即將露面的新醫(yī)改方案中，這也是權(quán)衡各方,、各部委意見的結(jié)果,。
據(jù)悉，即將公布的醫(yī)改方案是今年7月17日由各部委再度會(huì)簽上報(bào),，9月10日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議進(jìn)行的審議,。
對(duì)于公立醫(yī)院的改革方向，接近醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的一位人士告訴本報(bào),，今后公立醫(yī)院改革要探索的不止是一條路,，收支兩條線管理是其中之一。“在沒有探索之前,，還很難說哪種做法就一定不好,，哪種做法就一定好。”
艱難的改革
知情人士透露,，目前新醫(yī)改方案的大方向仍然是強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)”,，政府將增加投入，以維護(hù)公立醫(yī)院的非營利性質(zhì),。
有調(diào)查顯示,，國家對(duì)公立醫(yī)院的投入非常低，大概在5%左右,，而像一些大型的三級(jí)甲等醫(yī)院甚至連5%都不到,，95%的投入都要靠業(yè)務(wù)收入來獲取，所以很多情況下公立醫(yī)院是像企業(yè)一樣在運(yùn)行,，這也就產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀,。
那么，究竟哪些領(lǐng)域需要政府投入呢,？醫(yī)院改革專家認(rèn)為,，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公益性的公共衛(wèi)生急診急救是需要政府投入的,，國外也是如此。此外還有兩個(gè)中國特色的難題——由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)較低導(dǎo)致的政策性虧損和離退休人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題,，這也是政府在增加投入時(shí)應(yīng)該考慮的,。
