【生物谷 Bioon.com】在藥品說明書的用法用量條目中,，我們經(jīng)常能找到“兒童酌減”等字樣，提示應(yīng)注意調(diào)整兒童的用藥劑量。然而，這個(gè)長(zhǎng)期以來一直被認(rèn)為是善意的提示真能準(zhǔn)確指導(dǎo)兒童用藥嗎,？眾多專家在不同場(chǎng)合都指出，兒童合理用藥并不像想象中的那樣簡(jiǎn)單,，兒童不是“縮小的成人”,。

多種因素制約兒童合理用藥

據(jù)2006年3月公布的2005年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)0~14歲的兒童有2.6億人,；最新的預(yù)計(jì)中，這一數(shù)字達(dá)到3.2億,。如此龐大的兒童人口基數(shù),，決定了兒童用藥對(duì)于我國(guó)整體用藥狀況的意義。但是,，目前我國(guó)兒童用藥現(xiàn)狀不容樂觀,。

據(jù)上海市兒童醫(yī)院藥劑科主任沈剛教授介紹，盡管許多藥品已經(jīng)廣泛用于兒童,，但是在世界上許多地區(qū),，對(duì)兒童的一些病癥，相應(yīng)的服藥劑量等用藥信息缺乏有針對(duì)性和可供查詢的資料,。長(zhǎng)期以來,，兒童用藥大都以成年人藥品替代，主要是根據(jù)兒童的體重,、年齡或體表面積與成人的比例折合后進(jìn)行計(jì)算,，即以成年人臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)推導(dǎo)出兒童的用藥劑量，屬于“憑經(jīng)驗(yàn)用藥”,。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床兒童用藥特殊性的需要,。

沈剛表示，兒童是處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育過程中的不成熟機(jī)體,，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn),，因而對(duì)藥物具有特殊的反應(yīng)性，不但與成人有很大差異,，不同年齡段的兒童之間亦存在一定差異,。以新生兒為例，新生兒期的生理和代謝過程處于迅速變化階段，其體內(nèi)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)過程亦隨之發(fā)生迅速變化,，藥物的吸收,、轉(zhuǎn)運(yùn)、分布,、代謝,、排泄等處置過程均有其特殊性。若將正常成人或年長(zhǎng)兒的研究資料應(yīng)用于新生兒,，所給劑量和用法可能無效或引起中毒,。因此，新生兒的給藥劑量必須考慮新生兒的胎齡和實(shí)足年齡所反映的成熟程度,，根據(jù)藥物特性按日齡計(jì)算,，才能使劑量不至于不足或過大。

對(duì)于兒童用藥劑量的計(jì)算,，本身也存在一些問題,。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥劑科主任盧燕介紹，兒童常用藥物劑量計(jì)算方法種類很多,，然而各種方法存在一定的差異,。以按體重折算劑量與按體表面積折算劑量為例，一般認(rèn)為,，體表面積法比較合理,，但計(jì)算起來比較麻煩，其前提是需要準(zhǔn)確的兒童體重與身高數(shù)值,。實(shí)際工作中,，對(duì)每一位患者特別是門診患者測(cè)量體重與身高較難做到，只能根據(jù)年齡估算,，所以按體表面積計(jì)算劑量不大方便,，故臨床上目前仍然較普遍地采用按千克體重計(jì)算兒童的用藥劑量。

即便如此,，海軍總醫(yī)院原藥劑科主任孫忠實(shí)教授坦言,，這種計(jì)算與折算劑量的方法，仍舊是把兒童當(dāng)作縮小的成人看待,，忽視了兒童特殊的生理?xiàng)l件,，因此，其科學(xué)性和可靠性并不高,。

沈剛還介紹說,，兒童用藥品種少、規(guī)格少,、劑型少,，對(duì)合理用藥也存在制約。由于兒科制劑批量小、成本高,、利潤(rùn)低,，從而影響了生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營(yíng)者的積極性，故生產(chǎn)兒童用藥的專業(yè)廠家寥寥無幾,。由于缺乏適合兒童的劑型,，在給兒童用藥時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)“半粒,、半片”的現(xiàn)象,，這樣會(huì)破壞藥物的劑型，在不同程度上影響藥物的生物利用度和藥物效應(yīng),，也會(huì)導(dǎo)致用量不足或過大的情況發(fā)生,。如地高辛制劑，目前市場(chǎng)上供應(yīng)的口服制劑只有含量為0.25毫克的片劑,，有的患兒只能用四分之一片或更少,，這樣把直徑只有0.5厘米的藥片平均分成4份或更多，就會(huì)造成劑量不準(zhǔn),，用量少不能控制病情,，用量過多易引起不良反應(yīng)的情況,。

另外,，藥品說明書不規(guī)范、超說明書標(biāo)識(shí)用藥,、藥物不良反應(yīng)等問題也影響兒童的合理用藥,。目前，在兒科臨床常用藥和市場(chǎng)上的常見藥品中,，藥品說明書關(guān)于兒童用藥的用法,、用量、禁忌,、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)幾乎沒有特別的說明,，用法、用量大都是以“兒童酌減”或“遵醫(yī)囑”等字樣描述,，過于簡(jiǎn)單,。

期待規(guī)范的專門臨床研究

對(duì)于以上存在的這些問題，其根本原因之一是兒童用藥沒有經(jīng)過科學(xué)規(guī)范的臨床研究,，經(jīng)驗(yàn)用藥未轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)用藥,。專家表示，其實(shí),，隨著醫(yī)藥學(xué)科技的發(fā)展,，有些制約瓶頸是可以突破的。比如對(duì)于藥物劑量的計(jì)算，孫忠實(shí)就指出,，近年來,，隨著臨床兒科藥學(xué)，特別是兒童藥代動(dòng)力學(xué)研究的進(jìn)展和兒童血藥濃度測(cè)定的開展,，利用兒童藥代動(dòng)力學(xué)研究得到的參數(shù)來設(shè)計(jì)臨床給藥方案,，計(jì)算用藥劑量，并根據(jù)血藥濃度測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,，使患兒體內(nèi)藥物濃度盡量達(dá)到有效治療范圍而又不引起毒性反應(yīng)的水平,，并維持一定的時(shí)間，結(jié)果令人滿意,。藥物劑量與血藥濃度及藥物效應(yīng)之間的關(guān)系受到藥物的生物利用度,、個(gè)體差異等因素的影響，情況較復(fù)雜,。用藥時(shí)如能運(yùn)用藥代動(dòng)力學(xué)研究的成果和參數(shù),，例如有效藥物治療濃度范圍、半衰期等計(jì)算用藥劑量,，估算用藥后某一時(shí)刻體內(nèi)所剩藥量或體內(nèi)藥物濃度,，即使比較粗糙，亦有助于科學(xué)用藥,。

采訪中,，專家呼吁，兒童合理用藥工作的順利開展,，迫切地需要專門的兒童藥物臨床研究作為基礎(chǔ),。兒童藥物臨床研究的內(nèi)容包括藥物對(duì)機(jī)體(包括病原體)的作用和機(jī)體對(duì)藥物的作用。藥物對(duì)機(jī)體(包括病原體)的作用主要表現(xiàn)為藥效學(xué)與毒理學(xué),，機(jī)體對(duì)藥物的作用主要表現(xiàn)為藥代動(dòng)力學(xué)過程,，即藥物在體內(nèi)的吸收、分布,、代謝與排泄,。而這所有的過程與兒童的生理機(jī)能密切相關(guān)。

然而,，據(jù)估計(jì),，在我國(guó)上市的藥品中，90%以上沒有開展過專門針對(duì)兒童的藥物臨床研究,，原因是多方面的,。

首先，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是阻礙兒童藥物臨床研究開展的最大障礙,。按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定,，臨床試驗(yàn)受試人群不能選擇兒童,，而且，受試者必須知曉和確認(rèn)自身能夠接受醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn),，并簽署“知情同意書”,。而兒童無法完全理解知情同意書中提及的風(fēng)險(xiǎn)，則無法做到“知情同意”,。