8月30日,，國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,。今天上午，國務院醫(yī)改辦副主任徐善長做客中國網(wǎng)“中國訪談”,，權威解讀 “大病醫(yī)保”新政,，并就此政策中容易混淆的問題為網(wǎng)友解疑釋惑。
大病醫(yī)保是基本醫(yī)保的拓展和延伸
按政府要求量身訂做
談到“大病醫(yī)保”這一惠民新政,，國務院醫(yī)改辦副主任徐善長指出,，大病保險和基本醫(yī)保是一個體系的內(nèi)容。大病醫(yī)保是基本醫(yī)保的拓展和延伸,，它不是另外一個新的保險體系,。
徐善長說，我國醫(yī)療保障體系中,，基本醫(yī)保是主體,，商業(yè)補充保險是輔助，醫(yī)療救助來兜底,。大病保險是根據(jù)政府要求量身訂做的一種特殊保險業(yè)務,，與基本醫(yī)保的關系非常密切。在基本醫(yī)保里面,，利用基本醫(yī)?；饋碣徺I大病醫(yī)保產(chǎn)品，提高了基本醫(yī)保的保障水平,，是基本醫(yī)保有益的補充,。
大病不按病種區(qū)分
以“災難性醫(yī)療支出”為衡量標準
徐善長指出，《指導意見》中所講的大病,，不是一個醫(yī)學上病種的概念,。文件中沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧,、返貧。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義,，一個家庭強制性醫(yī)療支出,，大于或者超過家庭一般消費的40%，我們就認為它出現(xiàn)了醫(yī)療災難性支出,。換成國內(nèi)的統(tǒng)計指標,，相當于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入。也就是說,，當城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時,，就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出,，就達到了我們大病所判定的標準,，就應該給予這些城鄉(xiāng)居民合理的一些報銷和支出。
基本醫(yī)保報銷后
大病保險再報銷50%
徐善長表示,，大病保險將能給人民群眾帶來實實在在的利益,。
徐善長說，我們現(xiàn)在的基本醫(yī)保主要有三種保險制度,，一是職工醫(yī)保,，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,。政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高,，達到了70%，但是實際報銷比例大概在50%左右,，新的政策實施后,，在基本醫(yī)療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷,，從而進一步解決老百姓的大病費用的負擔,。
大病保險亮點：
報銷范圍可超出基本醫(yī)保政策范圍
徐善長表示，報銷范圍是這次大病保險政策的亮點,，也是一個創(chuàng)新和突破,。城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上,，一般都會突破政策規(guī)定的范圍,，這是客觀存在的。因此,，文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi),，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。
據(jù)徐善長介紹,，根據(jù)樣本數(shù)統(tǒng)計分析,，我國大病發(fā)生的概率大約千分之二到四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保（合）人數(shù)測算,，全國大概是200-400萬人左右,。
大病保險：政府主導，專業(yè)運作
徐善長強調(diào)指出,，大病保險有一個原則,，就是政府主導，專業(yè)運作,。大病保險是政府為解決人民群眾因病致貧,、返貧問題，更好地保障人人病有所醫(yī)而推出的又一項重大利民惠民舉措,，在基本政策制定,、組織協(xié)調(diào),、基金籌集以及監(jiān)督管理等方面，政府都發(fā)揮著主導作用,。所以,，大病保險不是一般的商業(yè)保險，實質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展,，是政府履職盡責,，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的具體體現(xiàn)。專業(yè)運作,，通過政府購買大病保險的形式,，由商業(yè)保險機構承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,。
大病保險有望“一站式及時結算”
徐善長表示,，現(xiàn)在政府辦的社保機構和商業(yè)保險機構，應該說是密切合作的關系,。在各地已經(jīng)探索實踐的一些地方,，兩種保險經(jīng)辦機構基本上都是在合署辦公。因為患者發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生費用以后,，首先由基本醫(yī)保報銷,，這樣的信息大病保險及時掌握以后，才在基本醫(yī)保的基礎上提高報銷水平,。我們希望形成合力,，更希望大病保險和基本醫(yī)保一樣，能夠做到一站式的及時結算,，方便廣大群眾的就醫(yī),。
明確“保本微利”原則
嚴控商業(yè)保險機構盈利率
關于如何解決醫(yī)保作為公共產(chǎn)品的屬性與商業(yè)機構營利性屬性之間的矛盾，徐善長表示,，《指導意見》明確要求,，商業(yè)保險機構要遵循“收支平衡，保本微利”的原則,。同時,，“合理控制商業(yè)保險機構的盈利率”。因此,，財政部門正在積極制訂對利用基本醫(yī)保基金購買大病保險的財務列支和會計核算辦法,，進一步加強資金管理,。保險監(jiān)管部門也在制定相關辦法，對大病保險市場準入,、產(chǎn)品設計,、資金管理,、風險管控等進行細化規(guī)定，切實將保本微利的原則落實到大病保險的業(yè)務實踐中,。有關對商業(yè)保險機構的審查和監(jiān)督措施將陸續(xù)出臺,。
大病保險未設定全國統(tǒng)一標準
地方政府結合實際制定具體實施方案
徐善長解釋說，這次出臺的大病保險文件,，是一個原則性的指導文件,，在許多方面沒有設定全國統(tǒng)一的標準和比例，比如,，籌資標準,、合規(guī)醫(yī)療費用、高額醫(yī)療費用等的界定,，都由地方政府來確定,。這是因為，各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平,、醫(yī)療保險籌資能力,、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平等都不一樣,。因此,，要求各地在國家確定的原則下，結合當?shù)貙嶋H,，因地制宜,，制定開展大病保險的具體實施方案。
為了把好事辦好,，文件要求已經(jīng)試點的省份要進一步完善政策,，擴大范圍；尚未開展試點的省份,，要選擇幾個地市開展這方面的試點,。試點過程中，一方面是完善政策,，一方面是發(fā)現(xiàn)問題怎樣有針對性的解決問題,。大病保險政策出來以后，地方有很多已經(jīng)開展這方面試點的,，要做好和大病保險政策的有效銜接,。
四大政策應對風險
嚴防醫(yī)療費用大幅上漲
徐善長指出，必須看到,，由于各地情況差異性很大,，而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測算，大病保險真正運行起來還會面臨一些風險。主要是醫(yī)療費用有可能大幅上漲,，導致大病發(fā)生概率,、費用水平都出現(xiàn)變化，使大病保險收不抵支,、難以為繼,。醫(yī)療費用上漲的原因主要有三類：一是隨著經(jīng)濟社會發(fā)展的正常增長；二是釋放了過去一些應治未治的就醫(yī)需求,，對此也要客觀看待,；三是誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療。
徐善長表示,，針對可能出現(xiàn)的風險,，政府已經(jīng)制定了相應政策應對：1、國家出臺的指導性意見,，能量化的指標盡可能具體,、明確，目前難以量化或看不準的,，提原則要求,，由各省組織，穩(wěn)妥起步,，試點先行,，結合實際合理測算病確定籌資和保障水平，給各地具體操作和風險應對留有空間,。2,、中央有關部門加強對試點工作的指導協(xié)調(diào)。3,、在大病保險工作推進中,，須同步加快公立醫(yī)院改革，深化支付方式改革,，控制不合理醫(yī)療費用的過快上漲,。發(fā)揮商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，加強對醫(yī)療費用,、醫(yī)療行為和風險的管理和控制,。4、不斷完善政策,，提高統(tǒng)籌層次,，減少波動性，增強抗風險能力,。
