8月30日,，國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,。今天上午，國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長做客中國網(wǎng)“中國訪談”,，權(quán)威解讀 “大病醫(yī)保”新政，并就此政策中容易混淆的問題為網(wǎng)友解疑釋惑,。
大病醫(yī)保是基本醫(yī)保的拓展和延伸
按政府要求量身訂做
談到“大病醫(yī)保”這一惠民新政,，國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長指出，大病保險和基本醫(yī)保是一個體系的內(nèi)容,。大病醫(yī)保是基本醫(yī)保的拓展和延伸,，它不是另外一個新的保險體系。
徐善長說,，我國醫(yī)療保障體系中,，基本醫(yī)保是主體,，商業(yè)補(bǔ)充保險是輔助，醫(yī)療救助來兜底,。大病保險是根據(jù)政府要求量身訂做的一種特殊保險業(yè)務(wù),，與基本醫(yī)保的關(guān)系非常密切。在基本醫(yī)保里面,，利用基本醫(yī)?；饋碣徺I大病醫(yī)保產(chǎn)品，提高了基本醫(yī)保的保障水平,，是基本醫(yī)保有益的補(bǔ)充,。
大病不按病種區(qū)分
以“災(zāi)難性醫(yī)療支出”為衡量標(biāo)準(zhǔn)
徐善長指出，《指導(dǎo)意見》中所講的大病,，不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念,。文件中沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧,、返貧,。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出,，大于或者超過家庭一般消費的40%,，我們就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。換成國內(nèi)的統(tǒng)計指標(biāo),，相當(dāng)于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入,。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入,、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,，就達(dá)到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn),，就應(yīng)該給予這些城鄉(xiāng)居民合理的一些報銷和支出。
基本醫(yī)保報銷后
大病保險再報銷50%
徐善長表示,，大病保險將能給人民群眾帶來實實在在的利益,。
徐善長說，我們現(xiàn)在的基本醫(yī)保主要有三種保險制度,，一是職工醫(yī)保,，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,。政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高,，達(dá)到了70%，但是實際報銷比例大概在50%左右，新的政策實施后,，在基本醫(yī)療保險報銷以后,，大病保險將再給予50%的報銷，從而進(jìn)一步解決老百姓的大病費用的負(fù)擔(dān),。
大病保險亮點：
報銷范圍可超出基本醫(yī)保政策范圍
徐善長表示,，報銷范圍是這次大病保險政策的亮點，也是一個創(chuàng)新和突破,。城鄉(xiāng)居民患大病時,，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規(guī)定的范圍,，這是客觀存在的,。因此，文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi),，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用,。
據(jù)徐善長介紹，根據(jù)樣本數(shù)統(tǒng)計分析,，我國大病發(fā)生的概率大約千分之二到四左右,，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保（合）人數(shù)測算，全國大概是200-400萬人左右,。
大病保險：政府主導(dǎo),，專業(yè)運作
徐善長強(qiáng)調(diào)指出，大病保險有一個原則,，就是政府主導(dǎo),，專業(yè)運作。大病保險是政府為解決人民群眾因病致貧,、返貧問題,，更好地保障人人病有所醫(yī)而推出的又一項重大利民惠民舉措，在基本政策制定,、組織協(xié)調(diào),、基金籌集以及監(jiān)督管理等方面，政府都發(fā)揮著主導(dǎo)作用,。所以,，大病保險不是一般的商業(yè)保險，實質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展,，是政府履職盡責(zé),，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的具體體現(xiàn)。專業(yè)運作,，通過政府購買大病保險的形式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,。
大病保險有望“一站式及時結(jié)算”
徐善長表示,，現(xiàn)在政府辦的社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)該說是密切合作的關(guān)系,。在各地已經(jīng)探索實踐的一些地方,，兩種保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上都是在合署辦公。因為患者發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生費用以后,，首先由基本醫(yī)保報銷,，這樣的信息大病保險及時掌握以后，才在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高報銷水平,。我們希望形成合力,，更希望大病保險和基本醫(yī)保一樣，能夠做到一站式的及時結(jié)算,，方便廣大群眾的就醫(yī),。
明確“保本微利”原則
嚴(yán)控商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率
關(guān)于如何解決醫(yī)保作為公共產(chǎn)品的屬性與商業(yè)機(jī)構(gòu)營利性屬性之間的矛盾，徐善長表示,，《指導(dǎo)意見》明確要求,，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要遵循“收支平衡，保本微利”的原則,。同時,，“合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率”。因此,，財政部門正在積極制訂對利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)資金管理,。保險監(jiān)管部門也在制定相關(guān)辦法,，對大病保險市場準(zhǔn)入、產(chǎn)品設(shè)計,、資金管理,、風(fēng)險管控等進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，切實將保本微利的原則落實到大病保險的業(yè)務(wù)實踐中,。有關(guān)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的審查和監(jiān)督措施將陸續(xù)出臺,。
大病保險未設(shè)定全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
地方政府結(jié)合實際制定具體實施方案
徐善長解釋說，這次出臺的大病保險文件,，是一個原則性的指導(dǎo)文件,，在許多方面沒有設(shè)定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例，比如,，籌資標(biāo)準(zhǔn),、合規(guī)醫(yī)療費用,、高額醫(yī)療費用等的界定，都由地方政府來確定,。這是因為,，各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力,、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況,、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平等都不一樣。因此,，要求各地在國家確定的原則下,，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，因地制宜,，制定開展大病保險的具體實施方案,。
為了把好事辦好，文件要求已經(jīng)試點的省份要進(jìn)一步完善政策,，擴(kuò)大范圍,；尚未開展試點的省份，要選擇幾個地市開展這方面的試點,。試點過程中,，一方面是完善政策，一方面是發(fā)現(xiàn)問題怎樣有針對性的解決問題,。大病保險政策出來以后,，地方有很多已經(jīng)開展這方面試點的，要做好和大病保險政策的有效銜接,。
四大政策應(yīng)對風(fēng)險
嚴(yán)防醫(yī)療費用大幅上漲
徐善長指出,，必須看到，由于各地情況差異性很大,，而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測算,，大病保險真正運行起來還會面臨一些風(fēng)險。主要是醫(yī)療費用有可能大幅上漲,，導(dǎo)致大病發(fā)生概率,、費用水平都出現(xiàn)變化，使大病保險收不抵支,、難以為繼,。醫(yī)療費用上漲的原因主要有三類：一是隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的正常增長；二是釋放了過去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求,，對此也要客觀看待,；三是誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療。
徐善長表示,，針對可能出現(xiàn)的風(fēng)險,，政府已經(jīng)制定了相應(yīng)政策應(yīng)對：1,、國家出臺的指導(dǎo)性意見，能量化的指標(biāo)盡可能具體,、明確,，目前難以量化或看不準(zhǔn)的，提原則要求,，由各省組織，穩(wěn)妥起步,，試點先行,，結(jié)合實際合理測算病確定籌資和保障水平，給各地具體操作和風(fēng)險應(yīng)對留有空間,。2,、中央有關(guān)部門加強(qiáng)對試點工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。3,、在大病保險工作推進(jìn)中,，須同步加快公立醫(yī)院改革，深化支付方式改革,，控制不合理醫(yī)療費用的過快上漲,。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)療費用,、醫(yī)療行為和風(fēng)險的管理和控制,。4、不斷完善政策,，提高統(tǒng)籌層次,，減少波動性，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力,。
