黑龍江省牡丹江市醫(yī)療保險局 于志奎
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編者按：將不斷擴大的城鎮(zhèn)參保居民納入社區(qū)醫(yī)療之中，是國家衛(wèi)生體制改革的一項重要政策安排,。但是我國社區(qū)衛(wèi)生機構的建立及運行正處于初級階段，從制度和政策層面及基礎建設方面還存在很多問題,。因此,，如何使社區(qū)衛(wèi)生機構真正成為醫(yī)保患者診治疾病的場所,，避免產(chǎn)生不良醫(yī)療后果,，讓患者切實受益，醫(yī)?；鸬幕ㄙM物有所值,，便成為一個不容忽視的現(xiàn)實問題。我們歡迎讀者朋友對這一話題暢所欲言,。
全國基本醫(yī)療保險制度從建立之日起,，社會各界、專家學者就不斷地呼吁要將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構納入到基本醫(yī)療保險的整個系統(tǒng)之中，構建以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務為基礎的城市新型的基本醫(yī)療服務系統(tǒng),。
社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構處于醫(yī)療衛(wèi)生預防網(wǎng)絡的最低層,，它完全根植于社區(qū)群眾之中，面向廣大的基本醫(yī)療保險參保人員,，在為社區(qū)群眾提供健康保健方面具有“方便,、快捷、就近”等得天獨厚的優(yōu)勢,。據(jù)權威部門的統(tǒng)計,，現(xiàn)階段80%的疾病在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構中可以得到一定程度的治療。所以發(fā)揮好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構在基本醫(yī)療保險工作中的作用具有極其重要的現(xiàn)實意義,。
醫(yī)療費用的確很少
牡丹江市在2006年就將社區(qū)衛(wèi)生機構納入到基本醫(yī)療保險的整個系統(tǒng)之中,。到目前為止，共有32家社區(qū)衛(wèi)生機構作為醫(yī)保定點,，占全市社區(qū)衛(wèi)生機構總數(shù)的76%,，納入初期，通過政策的宣傳及制度引導,，已經(jīng)有一部分參?；颊咴谏鐓^(qū)診治就醫(yī)。經(jīng)我們調查了解,，所有在社區(qū)衛(wèi)生機構就診的患者多數(shù)診治的疾病為感冒發(fā)燒,、肺炎咳嗽、急性胃腸炎以及一些慢性病,，如心腦血管疾病的簡單醫(yī)療處置,。
根據(jù)東北地區(qū)地域特征及氣候特點，在溫度劇烈變化的時期,，會出現(xiàn)大量呼吸道疾病患者,。他們多數(shù)是在家庭內進行簡單的處置（自用藥）幾天后，如無效果,，便就近到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī),。這個時期社區(qū)衛(wèi)生機構內每天的就診人數(shù)很多，可見社區(qū)衛(wèi)生機構極大地方便了廣大的患者,，特別是他們中行為不方便的人及老年人或兒童,。
2007年的上半年，我們做了一個社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療費用統(tǒng)計（見下表）,，發(fā)現(xiàn)每人次的費用是很低的,。在社區(qū)衛(wèi)生機構，上呼吸道感染的病癥一般只需200元左右即可治愈,，而牡丹江市大中型醫(yī)院同類型病人的人均費用是867元,，相比之下,，社區(qū)衛(wèi)生機構的治療價格要便宜許多。
另外,，各個社區(qū)衛(wèi)生機構還將某些常見病,、多發(fā)病的各類相關的治療藥品以市場零售價格或低于其價格出售給社區(qū)的就診居民，簡化手續(xù),，在用藥的指導上也及時到位,，受到了社區(qū)居民的好評。
由于目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際現(xiàn)狀,，對疑難復雜的病癥,，危重的外科等病癥（除小傷外）無法實施救治。另外社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)階段還無法提供正常的住院服務,，患者在社區(qū)衛(wèi)生機構處置完后,，就回家休養(yǎng)了，也節(jié)約了患者的醫(yī)療費用,。
根據(jù)現(xiàn)有的資料可見,，如果在制度政策層面上加以適當?shù)囊龑В鐓^(qū)衛(wèi)生機構會解決大量的參?；颊咔袑嵉木歪t(yī)問題，減少參?；颊叩耐纯嗪徒?jīng)濟負擔,，又能減少醫(yī)保基金的支出,。從遠期看還可能對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置產(chǎn)生良性影響,。
執(zhí)行診療規(guī)范參差不齊
社區(qū)衛(wèi)生機構的建立及運行正處于初級階段，在制度政策層面及基礎建設等方面還有很多問題,，如人員素質較低,、管理者多為非醫(yī)務人員或醫(yī)療資歷低的人員。具體的工作人員則是大醫(yī)院的一些離退休人員或剛畢業(yè),、無法進入大的醫(yī)療單位的醫(yī)學院校畢業(yè)生,，而全科醫(yī)生極其缺乏。他們中的不少人知識老化或經(jīng)驗不足,，所以人們在實際的臨床上看不到新的醫(yī)學內容,。再者是有的社區(qū)衛(wèi)生機構獲取經(jīng)濟利益的意識明顯、公益服務的意識較差,。另外,，很多社區(qū)的設備基本上都是一些醫(yī)院已經(jīng)淘汰下來的設備，并且只有心電機,、B超,、血壓計等簡單的儀器,。
以上現(xiàn)象的存在，勢必導致社區(qū)衛(wèi)生機構診療過程不規(guī)范,、藥品使用不規(guī)范,、消毒器具操作不規(guī)范等問題。而缺乏全面科學細致的制度建設,，又直接影響患者就醫(yī)的質量,，讓就醫(yī)的療效大打折扣。更有甚者,，還可能造成某些不可預知的后果,，且這種后果在治療過程中不可能被發(fā)現(xiàn)，不可能被及時準確地制止,，如由不合理用藥造成的損傷,，消毒不徹底、不規(guī)范造成的隱性傳染病等,。其結果就與我們發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生的初衷大相徑庭,，還要極大地浪費各種醫(yī)療資金——醫(yī)療保險金和患者自己負擔的醫(yī)療費。這些問題必須引起各級管理部門的高度重視,，使社區(qū)醫(yī)療機構真正成為醫(yī)療保險患者診治疾病的場所,，健康的守門人，而不是產(chǎn)生不良醫(yī)療后果的源頭,。
要在制度規(guī)范方面下工夫
基于社區(qū)衛(wèi)生機構現(xiàn)階段存在的問題,， 筆者認為，首先要從根本上強化制度建設,，從社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)范建設上下工夫,，明確其基礎設施建設的具體要求。要采取措施充實全科醫(yī)生,，定期對從事此項工作的人員進行考核,。針對社區(qū)衛(wèi)生機構接診的病人主要為常見、多發(fā)慢性病為主的現(xiàn)狀,，相關部門要組織由一定層面的醫(yī)學專家就其共性內容制定出常見慢性疾病的診療規(guī)范,、臨床路徑，從根本上糾正整個社區(qū)醫(yī)護人員診療過程中技術參差不齊,，服務不規(guī)范,、不科學的現(xiàn)象發(fā)生。
再者要將某些方便價廉的,、已證實有效的醫(yī)療技術在社區(qū)衛(wèi)生機構內加以推廣,。如衛(wèi)生部已經(jīng)在出臺的文件中確定的醫(yī)學新方法新技術，使常見疾病基層就診率,、疾病防治知曉率,、適宜衛(wèi)生技術應用率等有較大幅度提高,，這樣基層醫(yī)療衛(wèi)生技術服務的能力會明顯加強。
第三,，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有醫(yī)療診治過程都要有明確的操作規(guī)程,，這些規(guī)程要結合實際、科學合理,、細致完善,，一切做到有章可循。并且所有的操作都要有相應的記載,，發(fā)生的過程都能追溯到它的源頭,。
要做到以上這些，應加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓教育,，提高其科學意識,、服務意識，每年要進行檢查考評,，使社區(qū)醫(yī)務人員不斷適應新形勢要求,，這樣才能讓醫(yī)療保險患者從中受益，醫(yī)?；鸬幕ㄙM物有所值,。
