我國(guó)職工基本醫(yī)保的門(mén)診待遇主要是通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)來(lái)保障的,。從近年來(lái)的情況看，個(gè)人賬戶(hù)的門(mén)診待遇保障是不足的,，資金使用效率也不高,。對(duì)此社會(huì)各界普遍關(guān)注，一些地區(qū)也進(jìn)行了改革探索。從提升醫(yī)保治理效能,、優(yōu)化資金使用效率,、提高保障能力、理順激勵(lì)機(jī)制的角度出發(fā),，改革職工醫(yī)保門(mén)診保障方式勢(shì)在必行,，方向上建議逐步將門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶(hù),，不斷增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障,。 　　我國(guó)在1998年建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，單位與個(gè)人共同繳費(fèi),，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,，門(mén)診費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶(hù)支付。 　　從實(shí)際運(yùn)行情況看,，個(gè)人賬戶(hù)制度對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利建立以及快速擴(kuò)面起到了積極作用,，對(duì)于推動(dòng)國(guó)有企業(yè)改革、建立現(xiàn)代企業(yè)制度起到了重要作用,。 　　一些地區(qū)探索門(mén)診保障方式改革 　　隨著職工醫(yī)保全覆蓋以及全民醫(yī)保建成,，激勵(lì)職工參保、提高職工繳費(fèi)依從度的功能完成了歷史任務(wù),。同時(shí),，以個(gè)人賬戶(hù)制度來(lái)承擔(dān)門(mén)診費(fèi)用的保障，問(wèn)題越來(lái)越多,，弊端逐漸顯現(xiàn)： 　　一是當(dāng)期保障功能不足,。由于個(gè)人賬戶(hù)不能調(diào)劑使用，一方面,，個(gè)人賬戶(hù)資金存在大量結(jié)存,，另一方面一部分群體出現(xiàn)較大的門(mén)診費(fèi)用支出時(shí)卻難以承擔(dān)，加大了醫(yī)療負(fù)擔(dān),。從保障功能看,，個(gè)人賬戶(hù)對(duì)參保職工的門(mén)診待遇保障是不足的。 　　二是積累保障功能有限,。雖然從統(tǒng)計(jì)意義上,，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費(fèi)用更高,，從而可以年輕時(shí)積累,、老年時(shí)使用。但是對(duì)個(gè)體而言,，在整個(gè)生命周期中都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn),，個(gè)人賬戶(hù)的積累功能有限,。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)人均積累額只有2300元左右；當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)1.1萬(wàn)元,。如果沒(méi)有互助共濟(jì),，這個(gè)數(shù)字對(duì)于緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用也是有限的。 　　三是約束功能難以發(fā)揮,。由于個(gè)人賬戶(hù)的保障功能較弱,，參保人在就醫(yī)時(shí)更傾向于使用統(tǒng)籌基金，這是導(dǎo)致職工醫(yī)保住院率過(guò)高的原因之一,，職工醫(yī)保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%,。相關(guān)研究也表明，個(gè)人賬戶(hù)并未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲起到相應(yīng)的約束作用,。 　　針對(duì)上述問(wèn)題,，一些地區(qū)探索門(mén)診保障方式的改革。從目前的情況看,，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門(mén)診治療以及日間手術(shù)等納入統(tǒng)籌支付范圍,，北京,、上海、浙江,、廣州,、青島、廈門(mén)等地也都漸次開(kāi)展了個(gè)人賬戶(hù)制度改革與門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索,。從效果看,，提高了參保人的門(mén)診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。 　　增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用共濟(jì) 　　從各地改革實(shí)踐看,，建議改革總方向?yàn)橹鸩綄㈤T(mén)診費(fèi)用納入到統(tǒng)籌基金支付范圍,，在提高門(mén)診保障能力的同時(shí)，弱化個(gè)人賬戶(hù),，不斷增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,。 　　對(duì)這一改革的影響，應(yīng)該從三個(gè)角度加以判斷：一是看改革是否提高了整體的保障水平和保障能力,，這是改革的“總量效應(yīng)”,；二是看改革是否平衡了利益相關(guān)方的關(guān)系、充分考慮了參保人的既得利益,，這是改革的“結(jié)構(gòu)效應(yīng)”,；三是改革是否理順了激勵(lì)機(jī)制，提高了資金的使用效率,，這是改革的“激勵(lì)效應(yīng)”,。 　　先看“總量效應(yīng)”,。應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，群眾參加醫(yī)保,，不是為了個(gè)人賬戶(hù)上的資金積累,，而是要更好應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此,，只有通過(guò)集體力量,、互助共濟(jì)才能化解個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶(hù)的部分資金置換為門(mén)診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制,，門(mén)診費(fèi)用的保障就不限于個(gè)人賬戶(hù)的資金了,，保障能力和水平得以明顯提高。 　　第二,，在保障能力和保障水平總體提高下,，還涉及一個(gè)利益調(diào)整問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)這也是社會(huì)各界關(guān)注度最高的一個(gè)問(wèn)題,。在門(mén)診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的情況下,，弱化個(gè)人賬戶(hù)不會(huì)對(duì)參保人的門(mén)診保障權(quán)益造成負(fù)面影響，實(shí)際的保障水平還是提高的,。之所以產(chǎn)生建立門(mén)診統(tǒng)籌會(huì)“損害”參保人權(quán)益的說(shuō)法,，實(shí)際是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金屬性的誤讀。根據(jù)現(xiàn)行法律,，個(gè)人賬戶(hù)資金歸個(gè)人使用,，但性質(zhì)仍是醫(yī)保基金,，專(zhuān)款專(zhuān)用,，而不能“隨意使用”。當(dāng)然,，在改革過(guò)程中還是要充分考慮個(gè)人賬戶(hù)資金使用的現(xiàn)狀,，把握改革節(jié)奏，在確保門(mén)診待遇不下降的前提下,，采取逐步改革的方式,。　　第三,，“激勵(lì)效應(yīng)”還體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付后,，將原先因?yàn)闆](méi)有門(mén)診統(tǒng)籌而發(fā)生的過(guò)度住院減下來(lái)，減少對(duì)住院的需求,。這一點(diǎn)也是當(dāng)前推動(dòng)分級(jí)診療的重要措施,。二是建立門(mén)診統(tǒng)籌后，門(mén)診費(fèi)用支出的規(guī)范化,。在個(gè)人賬戶(hù)制度下,，一些參保人用個(gè)人賬戶(hù)資金大肆購(gòu)買(mǎi)各種保健品,，甚至生活用品，一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個(gè)人賬戶(hù)套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象,。門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付后,，門(mén)診及藥店費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，提高基金使用的規(guī)范化程度,，從而提高醫(yī)保資金的使用效率,。 　　 （作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）