文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
2月28日,，高強(qiáng)赴任全國(guó)人民代表大會(huì)財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任委員,，回歸本行，時(shí)值深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革起步之時(shí),。
高強(qiáng)在非典型性肺炎肆虐的2003年出任衛(wèi)生部黨組書記,、常務(wù)副部長(zhǎng)，2005年被任命為衛(wèi)生部黨組書記,、部長(zhǎng),。
在近6年的時(shí)間里，這位經(jīng)濟(jì)學(xué)家出身的官員,，率領(lǐng)著一支自己以往并不熟悉的衛(wèi)生隊(duì)伍,，發(fā)力“看病難、看病貴”的沉疴,，被認(rèn)為是新醫(yī)改方案的重要推手,。
6年間，在公眾的持續(xù)關(guān)注下,，由非典型性肺炎而提出新醫(yī)改方案,，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之路,，走得扣人心弦。
窘迫的公共衛(wèi)生
2003年突發(fā)的非典型性肺炎疫情,，暴露出中國(guó)公共衛(wèi)生的巨大危機(jī),。
是年4月20日，高強(qiáng)在國(guó)務(wù)院新聞辦公室記者招待會(huì)上首次通報(bào)中國(guó)內(nèi)地非典型性肺炎疫情時(shí)稱,，截至4月18日,，全國(guó)累計(jì)報(bào)告病例1807例，涉及廣東,、北京,、山西、內(nèi)蒙古,、廣西等11個(gè)省份,。4月26日的報(bào)告顯示，疫情已經(jīng)擴(kuò)散到26個(gè)省份,。
此時(shí)，國(guó)際國(guó)內(nèi)普遍擔(dān)心疫情在農(nóng)村大面積爆發(fā),。
中共中央政治局常委,、國(guó)務(wù)院總理溫家寶在這年5月6日指出，要充分認(rèn)識(shí)做好農(nóng)村非典型性肺炎防治工作的重要性和緊迫性,，千方百計(jì)確保農(nóng)村不發(fā)生大規(guī)模疫情,，確保廣大農(nóng)民群眾身體健康和生命安全，確保農(nóng)村經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定,。
哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授蕭慶倫撰文稱:“如果那種情況不幸發(fā)生,，那我們將只能是有心抗疫，無(wú)力回天了,?！痹谒磥?lái)，流行病最容易在農(nóng)村流行和爆發(fā),，因?yàn)橹袊?guó)流動(dòng)人口多,，而且農(nóng)村沒有基本的醫(yī)療保障，農(nóng)民缺乏基本的防疫常識(shí)和手段,。
原在北京疾控中心,，后調(diào)至衛(wèi)生部政策法規(guī)司工作的雷海潮，在《對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生體制建設(shè)和有關(guān)改革的回顧與評(píng)析》一文中寫道:特別是在農(nóng)村地區(qū),，不少衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解體,、人員解散，即使機(jī)構(gòu)存在,，農(nóng)村衛(wèi)生人員也缺乏必要的專業(yè)素質(zhì),，業(yè)務(wù)水平不能適應(yīng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的需要,。
學(xué)界的共識(shí)是，其背后的深層原因是政府長(zhǎng)期投入不足,。
從全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)看,，1980～1995的16年間，政府用于公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)雖有增長(zhǎng),，但占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從12.41%跌至10.56%,。
同時(shí)，上世紀(jì)80年代以來(lái),，政府撥款占公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的比例也逐漸下降,。據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門的決算統(tǒng)計(jì)，1990年以來(lái),，政府預(yù)算撥款占防治防疫機(jī)構(gòu)的收入比例從59%下滑至2002年的42%,。婦幼保健機(jī)構(gòu)中的這一比例從56%下降到27%，幅度更為明顯,。
1980年以前,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供預(yù)防保健服務(wù)的所有經(jīng)費(fèi)均有政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，但到了1993年,，政府經(jīng)費(fèi)只能補(bǔ)償人員工資支出的60%,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的生存出現(xiàn)困難，機(jī)構(gòu)和人員極不穩(wěn)定,。僅2001年,，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就比上年減少了1139個(gè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少了3萬(wàn)人,。
更嚴(yán)重的是,，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不謀求“開源節(jié)流”?！伴_源”就是創(chuàng)收,，比如對(duì)必須提供的服務(wù)從免費(fèi)改為收費(fèi)，如計(jì)劃免疫等,；“節(jié)流”就是縮減原來(lái)免費(fèi)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,，如疾病監(jiān)測(cè)、健康教育等,。
蕭慶倫對(duì)此評(píng)論說(shuō):“20多年來(lái)中國(guó)整個(gè)疾病預(yù)防體系,，特別是農(nóng)村的疾病預(yù)防體系逐漸崩潰。沒有人樂(lè)意和專心做衛(wèi)生和疾病監(jiān)督,；很少對(duì)保健,、衛(wèi)生人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)；流行病發(fā)生多少,、程度如何,、如何上報(bào),、如何應(yīng)對(duì)，這些機(jī)制已經(jīng)完全缺失了,?！?
缺少經(jīng)費(fèi)、缺少機(jī)構(gòu),、缺少人員,、缺少保障——非典型性肺炎呈現(xiàn)出的中國(guó)公共衛(wèi)生現(xiàn)狀令人心驚肉跳。
從脆弱的公共衛(wèi)生體系縱深看去,，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展路徑引起社會(huì)廣泛關(guān)注,。于是，公眾“看病難,、看病貴”的呼聲開始響亮,，“小病拖、大病扛”,、“一人得病,，幾代受窮”等民諺迅速流傳。
衛(wèi)生體制罹患“美國(guó)病”
在實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的上世紀(jì)六七十年代,，中國(guó)農(nóng)村依靠赤腳醫(yī)生,、農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健網(wǎng)這“三大法寶”，向農(nóng)民提供最基本的公共衛(wèi)生保障,，其成就被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”。
在改革開放啟程的1978年,，中國(guó)的GDP僅為3000多億元,。在非典型性肺炎肆虐之時(shí)，中國(guó)的GDP已突破10萬(wàn)億人民幣,。收入增加了,，維護(hù)健康卻難了、貴了,。在香港中文大學(xué)王紹光教授看來(lái),，這是因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制似乎患上了“美國(guó)病”:醫(yī)療費(fèi)大幅攀升、醫(yī)療服務(wù)非常不公平,，醫(yī)療資源利用效率低下,、人們的健康指標(biāo)停滯不前甚至惡化。
王紹光在非典型性肺炎爆發(fā)后撰寫的《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》一文,，竟一時(shí)洛陽(yáng)紙貴,。
公眾紛紛反思中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，矛頭指向之一,，即改革開放以來(lái)政府部門對(duì)衛(wèi)生事業(yè)“產(chǎn)業(yè)化”,、“市場(chǎng)化”的改革傾向,。
事實(shí)上，學(xué)界至今仍未能對(duì)“市場(chǎng)化”,、“產(chǎn)業(yè)化”的概念界定取得共識(shí),。比較一致的看法是，政府自身的籌資職能必須強(qiáng)化,，主導(dǎo)作用需要加強(qiáng),。
從醫(yī)療保障制度來(lái)看，據(jù)衛(wèi)生部2004年公布的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果,，城市沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%,，農(nóng)村沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口為79.1%，這部分人群沒有任何醫(yī)療保障制度為其抵御疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),。
從公眾詬病最多的大型公立醫(yī)院來(lái)看,，政府撥付的經(jīng)費(fèi)亦不足支撐醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)范關(guān)榮2005年在接受本刊記者采訪時(shí)直言,，仁濟(jì)醫(yī)院2004年的總收入是9億多,，其中政府補(bǔ)貼只占支出數(shù)的3.5%。
據(jù)本刊記者了解,，公立醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)外資醫(yī)院,、同級(jí)別公立醫(yī)院等的競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)相大興基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以改善就醫(yī)環(huán)境,、大量購(gòu)買高新設(shè)備以吸引患者等,，這些錢往往出自貸款，為了還貸,，不得不提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)指標(biāo),，把醫(yī)生的個(gè)體收入和醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生在診療中自覺不自覺地從經(jīng)濟(jì)利益出發(fā),，大處方,、大檢查的情況普遍。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂(lè)勛作過(guò)一個(gè)比較:1986年中國(guó)各級(jí)政府財(cái)政衛(wèi)生撥款122.23億元,，占當(dāng)年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用315億元的38.69%,，2003年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用6584.10億元,，假設(shè)按照1986年的投入比例,，政府財(cái)政撥款當(dāng)是2547.38億元，實(shí)際上,，2003年政府僅僅撥付款項(xiàng)1116.94億元,。
“換言之，衛(wèi)生部門為政府節(jié)省了1430.44億元,。衛(wèi)生部門的錢從何處來(lái),？就是‘不給錢給政策’從病人那里收來(lái)的,。細(xì)算下來(lái)，人均約110元,，占當(dāng)年人均衛(wèi)生費(fèi)用509.50元的21.61%,，看病哪能不貴？”杜樂(lè)勛說(shuō),。
“不給錢給政策”的大氣候是怎樣形成的呢,？
杜樂(lè)勛說(shuō)，十年動(dòng)亂后,，中國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)損失很大,，職工群眾的積極性低落，衛(wèi)生服務(wù)的供給嚴(yán)重缺乏,。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低下,，醫(yī)院賠本經(jīng)營(yíng)，越辦越窮,，靠吃國(guó)有資產(chǎn)的老本維持生存,。群眾就醫(yī)的需求大大超過(guò)醫(yī)療服務(wù)的供給，看病難,、住院難,、手術(shù)難的矛盾十分尖銳。當(dāng)時(shí),，衛(wèi)生部門面臨的主要問(wèn)題,，是怎樣才能夠使需要治療疾病的群眾“有醫(yī)有藥、能防能治”,。
在這樣的情況下,，衛(wèi)生改革的目標(biāo)首要就是改變政府獨(dú)家辦醫(yī)的局面，鼓勵(lì)多種形式辦醫(yī),，同時(shí),，在公立醫(yī)院采取各種措施調(diào)動(dòng)職工的積極性,，包括發(fā)放獎(jiǎng)金,、多勞多得等，努力克服醫(yī)院職工吃大鍋飯的現(xiàn)象,。
1985年4月,，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，這份文件清楚寫明,，衛(wèi)生工作改革的目的是,，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，改善服務(wù)態(tài)度,，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平,，有利于防病治病,，便民利民。
在“便民利民”四個(gè)字之后,，文件寫道:“醫(yī)院的改革要堅(jiān)持正確的治療原則,，注意合理用藥和合理檢查，避免浪費(fèi),，不能單純考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,。”杜樂(lè)勛對(duì)此評(píng)價(jià)道:“這句話告訴院長(zhǎng),，在實(shí)際中不能單純考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,，也不能不考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題?！?
醫(yī)改路徑開始清晰
“不給錢給政策”等機(jī)制作用之下,，醫(yī)院和醫(yī)生不合理創(chuàng)收現(xiàn)象開始凸顯。醫(yī)院的科室承包等問(wèn)題,，在上世紀(jì)80年代就在衛(wèi)生界內(nèi)遭到強(qiáng)烈反對(duì),。
據(jù)杜樂(lè)勛回憶，上世紀(jì)90年代衛(wèi)生界甚至出現(xiàn)過(guò)把衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)從“福利”轉(zhuǎn)為“公益”的觀點(diǎn),，所謂“公益”,，實(shí)質(zhì)是讓政府、社會(huì)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),。杜樂(lè)勛認(rèn)為,，這只會(huì)加劇“看病貴”的矛盾。
反復(fù)討論后,，1997年《中共中央,、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》發(fā)布，將衛(wèi)生事業(yè)定性為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”,，但這并未扭轉(zhuǎn)“看病難,、看病貴”愈演愈烈、醫(yī)患關(guān)系日益緊張的局面,。
2006年10月,，中共中央總書記胡錦濤在主持中共中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo),，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任,，嚴(yán)格監(jiān)督管理,，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效,、方便,、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。
此后,，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑開始清晰,，具體包括:加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高疾病預(yù)防控制能力,；完善醫(yī)療服務(wù)體系,，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,；加快建設(shè)醫(yī)療保障體系,，形成合理的分擔(dān)機(jī)制，緩解疾病負(fù)擔(dān),；建立健全藥品供應(yīng)保障體系,，保證藥品的質(zhì)量、安全和有效,。
今年1月21日,，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即新醫(yī)改方案,，已經(jīng)在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上審議并原則通過(guò),。此后，衛(wèi)生部主要領(lǐng)導(dǎo)的職位調(diào)整備受矚目,。
接任高強(qiáng)職務(wù)的,，是曾擔(dān)任國(guó)家發(fā)改委副主任等職的張茅。據(jù)中央組織部副部長(zhǎng)李建華介紹,，張茅在參與研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體思路和基本框架,，完成關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的起草、公開向社會(huì)征求意見,、修改完善等方面做了大量卓有成效的工作,。
在2月11日衛(wèi)生部干部大會(huì)宣布此職務(wù)調(diào)整時(shí)，高強(qiáng)寄語(yǔ)道:“新一輪的衛(wèi)生改革發(fā)展即將正式啟動(dòng),，深化衛(wèi)生改革邁出了第一步,，今后的路更長(zhǎng)，工作更艱苦,，任務(wù)也更加繁重,，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的全體同志要下定決心,，堅(jiān)定信心,，為了人民的健康繼承優(yōu)良傳統(tǒng)，爭(zhēng)取作出更大貢獻(xiàn)?！薄?nbsp;
