2月28日,，溫家寶總理與網(wǎng)友交流時(shí)說,，醫(yī)療改革最艱難的也是最重要的，是公立醫(yī)院的改革,。新醫(yī)改方案規(guī)定,，到2011年，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破,。這意味著,，兩年內(nèi)，公立醫(yī)院改革必須找到更為具體的方向和路徑,。
公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要性不言而喻,。和民營醫(yī)院相比,，公立醫(yī)院不僅在數(shù)量上占據(jù)絕對的優(yōu)勢，而且掌握著各種巨大的社會資源,。醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域眾多矛盾集合于此,。“毫無疑問,，公立醫(yī)院改革意義重大,。”中國社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉說,。
按照他的理解,，和公共衛(wèi)生等不同，新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院改革只是提出了問題和任務(wù),，沒有給出可供操作的答案,。“公立醫(yī)院改革涉及公立醫(yī)院和政府部門的關(guān)系,，關(guān)乎公立醫(yī)院和社會資本的關(guān)系,，更連帶著公立醫(yī)院和千萬病患的關(guān)系。哪個(gè)方面處理不好,，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,。”
的確,，在《意見》中,，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)被當(dāng)作五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，“力爭近期取得明顯成效”,。試點(diǎn)工作不僅要“試”公立醫(yī)院管理體制,、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，也要“試”補(bǔ)償機(jī)制,、內(nèi)部管理機(jī)制和多元化辦醫(yī)格局,，盤根錯(cuò)節(jié)，任重道遠(yuǎn),。
余暉認(rèn)為，公立醫(yī)院目前很大程度上是一些行政部門,、企事業(yè)的下屬單位,，缺少獨(dú)立的決策資格，也無法真正承擔(dān)民事和刑事責(zé)任,?！兑庖姟访鞔_要求落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。這就要求一些公立醫(yī)院和上級單位有個(gè)新的定位,。
補(bǔ)償機(jī)制是全社會關(guān)注的重點(diǎn),。在過去的討論中,，人們認(rèn)為，以藥養(yǎng)醫(yī)乃是很多矛盾滋生的根源,，因此必須除之而后快,。這項(xiàng)延續(xù)了近60年、“曾經(jīng)起到積極作用”的政策似乎末日已到,。衛(wèi)生部政策法規(guī)司長劉新明說,，以藥養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于依賴藥品補(bǔ)償來解決醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展問題，從而帶來了以“大處方”為代表的不合理用藥,。
問題是,，如果斷絕了醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)院靠什么生活下去,？新醫(yī)改方案中說,，國家通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消現(xiàn)行的藥品加成政策,，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,。對有條件的醫(yī)院開展“核定收支,、以收抵支、超收上繳,、差額補(bǔ)助,、獎懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。
劉新明認(rèn)為,，取消以藥養(yǎng)醫(yī)將會收到積極的效果,。他打比方說，如果醫(yī)院需要靠賣藥去掙100元解決自身生存問題,，按20%的平均差率來算,，必須賣出500元的藥品，才能掙來這100元純收入,。如果由合理調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格或者通過增加政府投入來解決,，群眾的負(fù)擔(dān)就會大大減輕。
此前,，公立醫(yī)院反擊社會批評最有力的理由是:政府投入不足,。因此，《意見》中多次強(qiáng)調(diào),，加大政府對公立醫(yī)院的投入,，為維持公立醫(yī)院的公益性提供某種基礎(chǔ)。這些投入主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展,、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等,，同時(shí)，對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助,，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制,。對中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院,、精神病院,、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜,。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模,、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。
劉新明說,，公立醫(yī)院如果全部由政府投入,，雖能最大程度體現(xiàn)公益性，但是目前國家財(cái)力不允許,，同時(shí)還有可能“養(yǎng)懶人”,，影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。因此,，改革中一方面要增加政府投入,，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利勢頭，同時(shí)通過合理調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識和技術(shù)價(jià)值,，改善內(nèi)部分配機(jī)制,，調(diào)動其積極性。
與公立醫(yī)院自身改革密切相關(guān),，《意見》鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),。其中，至為重要的說法是,，鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),。國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組,。未來,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重將適度降低?！翱梢灶A(yù)期將來人們就醫(yī)將會有更多的選擇,。”余暉說,。
《意見》稱，中央,、省級可以設(shè)置少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研,、教學(xué)功能的醫(yī)學(xué)中心或區(qū)域醫(yī)療中心,，以及承擔(dān)全國或區(qū)域性疑難病癥診治的專科醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),；縣(市)主要負(fù)責(zé)舉辦縣級醫(yī)院,、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；其余公立醫(yī)院由市負(fù)責(zé)舉辦,。不過,，所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論所有制,、投資主體,、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃,、統(tǒng)一準(zhǔn)入,、統(tǒng)一監(jiān)管。
“公立醫(yī)院改革除了帶給本領(lǐng)域收益外,，也將給其他事業(yè)單位改革提供參考,。”余暉特別強(qiáng)調(diào),，此項(xiàng)改革存在額外收益,。據(jù)悉，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的步驟是:2009年,制定試點(diǎn)方案,，選擇若干城市和公立醫(yī)院開展試點(diǎn),，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)評估，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策,，2011年逐步推開,。（本報(bào)記者 董偉）
