“已經(jīng)跑了一圈了,。”4月8日中午,，當記者看到顧昕時聽到他嗓音略微沙啞,。
當日是清明節(jié)放假上班第一天,，上午九點顧昕出現(xiàn)在新浪當日頭條新聞的“專家在線訪談”中。從位于北京海淀區(qū)蘇州橋附近的新浪辦公樓出來,，顧又趕往位于清華科技園的網(wǎng)易,，10點左右，網(wǎng)易在線訪談也出現(xiàn)了顧昕身影,。而下午2點多,，搜狐財經(jīng)和健康頻道主編們把顧接進了和網(wǎng)易僅挨著的、位于清華南門的另一幢玻璃大樓,。
從2005年起,，開始發(fā)言中國醫(yī)改的專家，4月7日起,，連續(xù)三天覆蓋所有媒體的頭條新聞,，注定讓顧昕閑不下來。
4月7日,，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）正式對外公布,，這份歷時4年討論的新醫(yī)改方案最終亮相。
作為最重要的配套實施文件《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（以下簡稱《實施方案》）于翌日也隨之公布,，《實施方案》明確提出了2009－2011年的“五大”改革任務(wù),，這被視為醫(yī)改下一步的時間表。
“幸好這幾家網(wǎng)絡(luò)媒體都在中關(guān)村范圍內(nèi),?！?日下午6點，搜狐大樓8層會議室內(nèi),，顧暫時結(jié)束了一天內(nèi)近8小時的新醫(yī)改方案“讀解”,。
顧昕，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,、博士生導(dǎo)師（2007年前是北京師范大學(xué)教授）,，從事社會政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策的研究和教學(xué)工作,，是近年來研究醫(yī)療改革理論,，以及參與當下醫(yī)療體制改革實踐的最重要學(xué)者之一。
當媒體把頭條新聞鎖定在新醫(yī)改方案時,，和顧昕一樣,，公眾可以看到跟隨新聞，還密集出現(xiàn)了一長串專家姓名,，如劉國恩,、余暉、李玲、葛延風(fēng),、王虎峰,、劉遠立等等。
2009年,，中國新一輪醫(yī)改起航,。而從2005年以來，中國醫(yī)改問題上的全民發(fā)言,，尤其是精英學(xué)者們不斷爭議,、討論，成為抹不去的社會記憶,。
公共政策制度的難度,，在于沒有現(xiàn)成的完美模式可鑒，在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面表現(xiàn)得更為突出,。中國新醫(yī)改歷時4年討論,、醞釀、公開征求意見,。4年間，公眾的熱盼與政府出臺方案的謹慎,，展現(xiàn)了一個現(xiàn)實:醫(yī)改制度設(shè)計本身就是世界性難題,，放在轉(zhuǎn)型性國家，地區(qū)發(fā)展不平衡的背景下,，解決起來尤為棘手,。
2009年，中國新一輪醫(yī)改最終起航,。4年間,，學(xué)者們在各種場合的討論、書寫,，一方面開啟中國決策者和民眾的“經(jīng)濟與衛(wèi)生”兩重領(lǐng)域的智識,，同時彼此觀點相互碰撞、交鋒中,，學(xué)者們也相互借鑒,、完善著對中國衛(wèi)生體制改革這一理論與操作實踐的理解。
綜觀4年爭議,，反照出新醫(yī)改方案制定的思路流變。
隨著新醫(yī)改邁入實踐步伐,，觀點交鋒還將繼續(xù)進行,。而充分的“交流、碰撞”，對中國醫(yī)改而言,，是幸事,。
2005年，可以被看作中國新醫(yī)改的起始點,。
醫(yī)改成為社會主流話題,，引爆于官方背景研究機構(gòu)的一份報告，即2005年,，國務(wù)院發(fā)展研究中心一份課題研究報告拋出“中國醫(yī)改不成功”論斷,。這一論斷像一枚“重型炮彈”炸開了公眾反思的洪流,。
這份研究報告,，以題為《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》，最早在2005年3月,，刊發(fā)在國務(wù)院研究中心刊物上，即《中國發(fā)展評論》2005年增刊1期,。該次增刊，刊登了一主報告和八個分報告,，全面系統(tǒng)地梳理了公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生,、醫(yī)療服務(wù)體系,、衛(wèi)生總費用等中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀,，并提出了相關(guān)改革建議,。
記者查閱得到，該課題報告撰寫者名單為:葛延風(fēng),、丁寧寧,、貢森、王列軍,、王曉明,、石光、雷海潮,，前三位是國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部學(xué)者,，后兩位石光,、雷海潮分別為衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員,、衛(wèi)生部政策法規(guī)司政策研究處處長（參與報
告研究時的身份是北京疾控中心衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中心主任）
7月28日，《中國青年報》以此報告為藍本，進行了新聞報道,。自此,，該報告主筆人、國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部副部長葛延風(fēng),，成為新醫(yī)改討論的重要的代表性學(xué)者之一,。
“醫(yī)改不成功”論斷拋出后，“中國醫(yī)療市場的市場化方向”成為“不成功”的根源,，并一時達到輿論共鳴,。
“什么是市場化？中國醫(yī)療問題真是市場化導(dǎo)致,？”2005年,，剛從國外回國不久的顧昕任職北京師范大學(xué)，和很多學(xué)者一樣,，醫(yī)改的全民發(fā)言也引起了他的關(guān)注,。而當時，顧并沒有意識到今后4年間,，他成為新醫(yī)改討論的“市場派”代表學(xué)者之一,。
顧昕第一次展現(xiàn)他對醫(yī)改的“把脈”，是在天則經(jīng)濟研究所舉辦的“雙周論壇”上,，并在此次論壇上,，首次感到觀點的“碰撞”。
2005年10月24日上午8:13,，顧昕在天則經(jīng)濟研究所的會議室里,，以《走向有管理的市場化——中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》為標題，表達了他對中國醫(yī)改的看法,。按“雙周論壇”慣例,，每次話題有主講者和若干評論人。當日評論人為余暉（中國社科院工經(jīng)所研究員）,、趙杰（中央黨校研究部）,、雷海潮、趙農(nóng)（中國社科院經(jīng)濟研究所副研究員）,。
顧的演講,，首先針對“醫(yī)改不成功”中“市場化”判斷發(fā)表了不同看法。即反市場的藥方是無的放矢,。國際經(jīng)驗表明,，不管是公立的還是私立的，營利的還是非營利的,，它和醫(yī)療費用上漲沒有必然的聯(lián)系,。
對此,，顧當日對醫(yī)改開出的“藥方”是，“最有效的辦法就是找一個第三方購買者”,，即建立全民醫(yī)療保險制度，使其成為第三方購買醫(yī)療服務(wù)的主體,。有了醫(yī)保,，公眾個人看病負擔(dān)會相應(yīng)減少。
作為評論人之一,，當日余暉對顧昕觀點基本表示贊同,，并對顧笑稱，“你的題目正好跟目前反市場化的潮流撞上了,?！?nbsp;
“看病難和看病貴應(yīng)該都不是市場化改革的過錯，而是政府放權(quán)棄責(zé)的過錯,，這個我把它稱為偽市場化,，不是真正的市場化?！碑斎赵u論時余暉稱,，并對國研報告開出的醫(yī)改藥方“英國模式”表達了不同看法——通過政府的稅收來包攬公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的提供和籌資這種反市場化的思路不但不理性，而且是不可行的,。
在余暉與趙杰評論完后,，隨后雷海潮的評論，使顧首次感受到學(xué)術(shù)上的直接“碰撞”,。
“諾貝爾獎獲得者薩繆爾森在《經(jīng)濟學(xué)原理》的序言中說過這么一句話:經(jīng)濟學(xué)的大廈看上去已經(jīng)相當完美了,，未來兩個比較有挑戰(zhàn)性的學(xué)科是環(huán)境經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)?！崩缀３钡脑u論一開始,，就指向理論本身，“為什么提到衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和環(huán)境經(jīng)濟學(xué),？因為以前經(jīng)濟學(xué)原理的很多規(guī)律和原則在這兩個領(lǐng)域中經(jīng)常失效,，即由于醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是高度的信息不對稱的，因此不能夠用傳統(tǒng)的一些東西解釋兩者之間的關(guān)系,?！?
當日，雷海潮對顧昕的判讀給出不同見解,。即首先,，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是門特殊經(jīng)濟學(xué)，具有高度信息不對稱性,，需要政府干預(yù),；
其次,，雖然認可第三方購買模式，但在中國現(xiàn)有的政府管理體制中,，即便是采用醫(yī)保,，在操作層面仍等于在政府之間進行資源配置，仍然是政府主導(dǎo)（即醫(yī)保機構(gòu)也是國家政府序列）,。
最后,，競爭在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域行不通，因為,，從整體衛(wèi)生總費用看,，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域競爭，最多是增加了患者選擇醫(yī)院的機會,，但不能保證降低衛(wèi)生總費用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，原因在于醫(yī)生可以誘導(dǎo)需求。
后來發(fā)生的事實證明,，各路學(xué)者圍繞中國醫(yī)療體制改革的路徑之爭,，均跳不出當日顧與雷討論的范疇。
無獨有偶,，在顧昕講完的翌年——2006年3月31日,，第307期“天則雙周論壇”上，請來了新醫(yī)改討論中另一個代表性學(xué)者,，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲,。
“總醫(yī)療費用來看，英國的體制是不錯的,，因為它現(xiàn)在的費用不到美國的一半（從GDP的角度來說）,，畢竟它提供了全民醫(yī)療服務(wù)?！碑斎?，李玲首先從衛(wèi)生總費用角度，比較了美國和英國不同醫(yī)療體制帶來的衛(wèi)生總費用的高低,，并認可英國模式,。
為此，李玲演講結(jié)論是,，中國應(yīng)該采取政府主導(dǎo)加上市場補充的政策,。原因如下:由于公共品、信息不對稱,、誘導(dǎo)需求等引起的市場失靈,，醫(yī)療衛(wèi)生市場不能有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。
同樣,，當日討論的聚焦點仍然沒有離開政府和市場之辯,。
“什么叫做政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制,？照我來看，現(xiàn)在的體制就是政府主導(dǎo)型的,?！弊鳛楫斎照搲u論人之一，世界銀行專家張春霖對李玲提出疑問,，“現(xiàn)在90%以上都是政府開的醫(yī)院,。這比政府主導(dǎo)還要政府主導(dǎo)?！?
而當日同是評論人的雷海潮繼續(xù)闡述了他和在顧昕演講時相同的觀點，即“我個人認為競爭在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域當中的作用是十分有限的,，在未來的衛(wèi)生改革的過程當中,，也不能過分強調(diào)市場的趨向”。
從各方討論中,，公眾明顯感受到了學(xué)者們的不同傾向,。盡管學(xué)者們并不認同，但輿論還是籠統(tǒng)的劃分了觀點不同方的陣營,，葛延風(fēng),、李玲為代表的主張“全民免費醫(yī)療”的政府主導(dǎo)派、顧昕等為代表的主張“全民醫(yī)療保險”的市場派,。
國研報告后,，政府派和市場派持有者們模糊感到彼此觀點不一。而第一次正面“交鋒”,，是在2005年9月10日,，《南方周末》組織了一次醫(yī)療改革的專家論壇上。
“那次顧昕第一次‘認識’李玲,?！币幻敃r參與該論壇的專家對記者回憶。
該論壇,，出席者有余暉,、顧昕、李玲,、關(guān)志強（時任勞動和社會保障部社會保險研究所醫(yī)療保險研究室主任）,、于宗河（衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長）。
論壇主持人挑出國研究報告中部分論證和結(jié)論,，請出席論壇的專家就此發(fā)表見解,。話題圍繞什么是市場化，“全民醫(yī)?！笔鞘裁磧?nèi)涵等展開討論,。
其中,，什么是“全民醫(yī)保”成為當日論壇討論的焦點,。而背景是,，當時大家對這一概念有多種理解。
政府派提出的“國家基本健康保障制度”,、“人人享有基本衛(wèi)生保健”等表述,，被媒體或輿論報道中簡化為“全民醫(yī)保”,，而顧昕等市場派提出的建立覆蓋所有人群的社會醫(yī)療保險制度,，也被簡化為“全民醫(yī)保”,。
從國研中心報告的相關(guān)建議中,，市場派找到了政府對“全民醫(yī)保”的理解,。如國研報告建議設(shè)立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的一體化醫(yī)療衛(wèi)生體制,。具體做法是，政府提供一個可以保障老百姓基本健康的,、解決常見病,、多發(fā)病的“服務(wù)包”。
“政府財政掏多少錢跟這個服務(wù)包的大小有關(guān)系,。如果這個服務(wù)包很大,，哪怕讓個人負擔(dān)一半，可能財政也負擔(dān)不起,。如果‘服務(wù)包’很小,，比如就定10種病、10種藥品讓政府埋單,，那么這種公費醫(yī)療制度的保障功能就大打折扣了,。”當日討論會上,，顧昕提出要深究“基本醫(yī)療服務(wù)包”到底有多大,？怎么界定？財政上是否可行等等,。
“即便能行,，也是一個很癟很癟的包包?！焙髞?，顧總是詼諧地總結(jié)，他認為完全沒有必要為了這個政府免費提供的服務(wù)包,，而去費盡心機去劃分小病,、大病,，去測算拿出多少財力來支撐這個服務(wù)包。
“那次討論后,，大家發(fā)現(xiàn)原來彼此的觀點很不同,。”事后,，上述參與討論的專家總結(jié),，同是“全民醫(yī)保”,，大家開出的操作路徑顯然不同:國家稅收籌資下政府直接免費醫(yī)療服務(wù)（即類似英國模式）,、社會籌資下醫(yī)療保險模式（即類似德國模式）。
“共識已經(jīng)有了,，政府必須加大財政投入,。”顧稱,，盡管路徑不同，但也取得了部分共識,。
討論還在熱烈進行中,，但似乎，政府主導(dǎo)派取得了相關(guān)決策部門的關(guān)注,。
2006年,，每年一次的高規(guī)格“中國發(fā)展高層論壇”3月份召開。此次論壇期間,，葛延風(fēng)受邀就中國醫(yī)改發(fā)表評述,。
同時，他也再次明確展示了對中國新醫(yī)改的建言,，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù),，由政府免費提供。而財政壓力也不是市場派想象的那么嚴重,，“每年大概的費用在1500億到2000億之間,。”
和葛一樣,，李玲也走向了更高的講臺——2006年10月23日,，政治局第35次集體學(xué)習(xí)，李玲和中華醫(yī)學(xué)會副會長劉俊就“國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展”分別進行了講解,。
就在同一天,，圍繞“基本醫(yī)療保障”、“基本醫(yī)療服務(wù)”的具體方案設(shè)定,，也悄然開題招標,。
“當時有近30位中國衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域的著名專家都在列了,。”復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院公共經(jīng)濟系教授蔡江南對記者表示,，他當時也申請課題,，并當日參加了競標。
盡管該次課題招標,，是英國國際發(fā)展部和世界銀行等實施的“中國衛(wèi)生政策支持項目”（縮稱為HPSR）的內(nèi)容,，但細心的觀察者看到，9個課題招標中,，有6個是關(guān)于“全民基本醫(yī)療保障”,，即政府派觀點的操作細節(jié)設(shè)計。
比如,，課題之一是“國民基本衛(wèi)生服務(wù)包”可行性研究,。招標要求是:要界定哪些屬于基本醫(yī)療，公共衛(wèi)生的范圍,。對此,，競標成功的課題組要在明年初，提供出一個清晰的“基本公共衛(wèi)生服務(wù)包,、基本醫(yī)療服務(wù)包和基本藥品”的范圍,。
同時，招標課題之一還包括制定基本藥物目錄等,。
所有參加招標的專家,，均看到標書上寫道，國民基本衛(wèi)生服務(wù)制度是建立國家基本衛(wèi)生保健制度的重要內(nèi)容,，它是指“以財政投入為主導(dǎo),，以城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)為載體，以全體城鄉(xiāng)居民為對象,，免費或低費提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的制度”,。
本報記者查閱，組織者于2006年11月15日公示了招標評選結(jié),，最終評選出八個課題共十名中標人,。但引人注意的是其中一個課題招標未果，即招標結(jié)果通告顯示:“根據(jù)《中華人民共和國招標投標法》的有關(guān)規(guī)定,，編號為HPSP2006001的課題‘國民基本衛(wèi)生服務(wù)包可行性研究’另行處理,。”
“這個服務(wù)包,，至今好像也沒見結(jié)果,。”一位中標的專家對記者透露，課題結(jié)束評審時,，沒看到這一課題的“蹤影”,。
而就在課題招標前后，如何界定“基本醫(yī)療”（簡單稱“小病治療”）,，也就是“保小病,、還是保大病”的討論通過媒體，不斷暴露給公眾,。
“大家都以為2006年底,，新醫(yī)改方案能出來?！币晃幻芮杏^察醫(yī)改進程的專家對記者表示,，從一切表象來看，2006年底,，醫(yī)改路徑之爭,，似乎有了結(jié)論。
如在2006年9月,，在上海舉行的一論壇上,，衛(wèi)生部一位不愿透露姓名的官員透露了中國未來醫(yī)療衛(wèi)生體系的“一二三四五”策略。即在這一模式中,，基本醫(yī)療服務(wù)保障制度將通過政府一般稅收籌資,、政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品,、免費向全體國民提供。
其次是社會醫(yī)療保險制度,，通過立法強制全體勞動者加入,，保費由雇主和雇員分擔(dān)，政府可資助弱勢群體加入,，以解決大病風(fēng)險問題（大病保障以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)）,。
第三為商業(yè)醫(yī)療保險，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求,。
“似乎看起來,，醫(yī)改思路越來越明晰了?！鄙鲜鲠t(yī)改觀察者稱,，政府主導(dǎo)派觀點已不是籠統(tǒng)地說“全民免費醫(yī)療”，而是“承認”現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，進行了結(jié)合,。
“這種方案是英國的腳、德國的身、美國的頭,?！痹谝粋€論壇上，聽到一位國外學(xué)者這樣理解,，顧昕也拿來表述他對這種思路的看法,。
2006年，盡管從各方傳出消息看,，上述思路可能成為新醫(yī)改的模型,。但顯然共識并未達成。
“主管醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃的發(fā)改委和主管醫(yī)療衛(wèi)生投入的財政部,，迄今還沒有公開表態(tài)?！?006年3月,，在參加“天則雙周論壇”時，高書生敏感地注意到,，在這場持續(xù)升溫的醫(yī)改大討論中,，兩個至關(guān)重要的部門還沒有看出“跡象”?！岸∏∈沁@兩個部門的態(tài)度和取向,，將在很大程度上決定著這場討論的走向和效果?！?
同年9月,，有14個部門（后增加到16個）組成的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部級協(xié)調(diào)工作小組”，即“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”成立,，并由國家發(fā)改委主任馬凱和時任衛(wèi)生部部長高強擔(dān)任雙組長,。
“2006年下半年，曾有次討論比較重要的,?！币幻⑷耸勘硎荆敃r國家發(fā)改委組織專家的內(nèi)部討論會,，相關(guān)部委的司局官員悉數(shù)到場,，但“不允許他們說話，只讓專家們講,?！?
該消息人士看到，出現(xiàn)在討論會的專家有李玲,、貢森,、饒克勤（衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心主任）,、何平（勞動保障部社會保險研究所所長）,、王延中（中國社科院科研局副局長）等,。
到2006年底，發(fā)改委“思路”有了些“苗頭”,。當時媒體報道,，國家發(fā)改委社會司在2006年底率隊去西班牙、巴西考察衛(wèi)生與教育體制,。其后的調(diào)研報告的結(jié)論是:一是衛(wèi)生費用籌資政府占98%,，二是政府可以采取購買醫(yī)療服務(wù)模式，發(fā)揮市場機制的作用,。
2007年的“兩會”新聞,，對預(yù)判新醫(yī)改方案即將出臺的人而言，頗為意外——衛(wèi)生部官員表示,，已經(jīng)委托了六家獨立研究機構(gòu)平行研究中國醫(yī)改，屆時會分別拿出醫(yī)改方案,，以備方案制定者們參考。
“2006年底,，這項工作就開始安排了?！币幻咏t(yī)改協(xié)調(diào)小組的人士透露,，根據(jù)要求，這6家機構(gòu)提供的6個備選方案報告要于4月底匯總上交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組手中,。
隨后，媒體披露6家機構(gòu)除了政府背景的國務(wù)院發(fā)展研究中心,，兩所高校——北京大學(xué),、復(fù)旦大學(xué),，還同時包括三家海外獨立機構(gòu)——世界銀行、世界衛(wèi)生組織,，以及知名的國際咨詢機構(gòu)麥肯錫,。
“所有機構(gòu)都簽了保密協(xié)議，未經(jīng)醫(yī)改協(xié)調(diào)小組允許,，研究報告不能隨便向外透露,。”上述人士表示。
6套備選醫(yī)改方案成為公眾關(guān)注的焦點,。在等待的同時,，財政部的“態(tài)度”，通過另一些渠道顯現(xiàn)出來,。
“增加財政衛(wèi)生投入時,，需改革衛(wèi)生投入方式。大力倡導(dǎo)通過購買服務(wù)的方式核定對供方的補助,、加大對需方的補助力度,，加強對民營醫(yī)療機構(gòu)的扶持?！?007年3月21日，在由財政部,、衛(wèi)生部和國際金融公司共同主辦的“探索公私部門在醫(yī)療領(lǐng)域的合作模式”論壇上,，財政部副部長王軍稱。
在等待六個方案亮相的同時,，出現(xiàn)了戲劇性章節(jié),。3月31日，隨著一紙協(xié)議書送達北京師范大學(xué)相關(guān)課題組,，中國醫(yī)改最新一套方案,，即第7套方案也擠進了原本6名“選手”競逐的跑道中。
在醫(yī)療改革方案即將確定的前夕,，第7套方案的突然出現(xiàn),，其背景耐人尋味。這份由顧昕主筆的北師大版醫(yī)改方案,，和其后出現(xiàn)的第八套“人大版”醫(yī)改方案（中國人民大學(xué)教授王虎峰主筆）,，與前面六個方案，一起在2007年5月29—30日,，在釣魚臺集體亮相,。
據(jù)相關(guān)消息人士透露，此次八方案“過堂”,，16部委或部門副部級官員悉數(shù)到位（發(fā)改委,、衛(wèi)生、財政,、社保,、中編辦、教育,、民政,、人事部,、計生委、國研室,、國資委,、藥監(jiān)局、中藥局,、保監(jiān)會,、總工會）。評審大會現(xiàn)場由原國家發(fā)改委主任馬凱和原衛(wèi)生部部長高強分別主持,。
8方案主筆人一一排隊陳述方案觀點,。并由邀請到的國外專家，作為評論人逐一評價,。其中有美國哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授蕭慶倫（評北大方案）,、英國倫敦大學(xué)安妮米爾斯教授（評北師大方案）、英國約克大學(xué)教授艾倫美納德教授（評復(fù)旦方案）,、世行專家托馬斯保羅（評國研方案）等,，還有美國布魯斯金學(xué)會專家、美國加州大學(xué)教授馬加駒參與評論等,。
“八個方案亮相后,，感覺有了初步結(jié)論?！鄙鲜鰠＜译[隱覺得,，之前的政府主導(dǎo)派（補供方）和市場派（即補需方,，建立社會保險制度）有了大致劃分，“一個半方案支持補供方,，其他都支持補需方,。”該專家解釋,，其中“半個”是北大方案——前后似乎不一致,，前面講補供方,，后面提補需方,。而世行的方案思路最終目標是補供方,，建立國民免費醫(yī)療制度，而過渡期建議是醫(yī)保模式,。
“但也不是涇渭分明,，因為各家方案都比較宏觀,，是一個總體框架，具體政策表述也比較宏觀,，多數(shù)方案是什么都包括,，什么都談,?！鄙鲜鰧＜乙蔡寡?，很難準確的把8家方案劃出一個分界。
“經(jīng)過廣泛的討論,，終于形成了共識?！?007年8月6日下午,，位于北京海淀區(qū)成府路上的清華大學(xué)布魯斯金研究中心會議室，北大光華管理學(xué)院教授劉國恩語氣略帶激動,。
這是該研究中心舉辦的中國醫(yī)療體制改革第三次圓桌會議,。作為北大醫(yī)改方案的參與者之一,，劉一直與李玲持有不同觀點。他贊同市場派的一個核心觀點,，即財政補需方,，建立社會醫(yī)療保險制度。
此次圓桌會議上,，劉國恩再次重申著這一觀點,。會上,，兩名來自于衛(wèi)生系統(tǒng)的年輕人并沒有“吭氣”。但爭論出其不意的出現(xiàn)在隨后的晚飯桌上,。
年輕人指出，醫(yī)患之間隔著專業(yè)知識之差,，信息嚴重不對稱。醫(yī)療市場的競爭并不會必然帶來價格的下降和服務(wù)的改善,。而相反可能導(dǎo)致衛(wèi)生總費用的提升,。解決路徑是財政加大對公立醫(yī)院的投入，改變以藥養(yǎng)醫(yī)模式。
“我承認衛(wèi)生是特殊產(chǎn)品,，但再特殊也需要遵循基本的市場規(guī)律,。”劉國恩覺得,，即便是自己說了無數(shù)次，但仍要把這一道理再陳述一遍,，“比如電腦,，很多產(chǎn)品我們也處于信息不對稱中，但不需要采取政府組建工廠為公眾生產(chǎn)電腦,，并提供給公眾的辦法,。”
爭議一直持續(xù)到飯店打烊,，在離開飯店后,，站在成府路的路燈下，劉國恩仍然在跟參會者繼續(xù)討論著,，“社會保險模式肯定是未來醫(yī)改方向,。”劉堅稱,。
劉國恩的“信心”來自于前一個月的一項重大決策破題,。
2007年7月10日，國發(fā)200720號文件傳達了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》,；7月23日，國務(wù)院《全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議》在京召開,，以79個城市為審批試點單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點開始實施，該政策計劃到2010年覆蓋全國,，加之已在全國展開的農(nóng)村合作醫(yī)療體系,，所有中國公民都將逐漸獲得由國家補貼的個人基本醫(yī)療保險賬戶,。
“補需方”——在劉國恩看來，這項政策的事實意義在于,，政府要建立“補需方”的國民基本醫(yī)療保險的路徑,，通過醫(yī)保支付,，促進醫(yī)療機構(gòu)競爭,，來解決中國醫(yī)改問題。
與此同時,，2007年,，同為北大學(xué)者，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授周其仁的醫(yī)改專欄引發(fā)了廣泛關(guān)注,。在長達30多篇的論述中,，周其仁表達了一個核心,，市場機制是基本經(jīng)濟規(guī)律,，由此引發(fā)競爭，促進效率是不變真理,，在衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。
這一期間,，“國民基本健康保障制度”和“國民基本健康服務(wù)包”沒有再出現(xiàn)在消息中。一切看來,，似乎是市場派觀點占了上風(fēng),。
“我一直不這么認為?！鳖欔坎⒉粯酚^,，單從“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！闭叱雠_，沒法得到上述結(jié)論,。
顧的判斷并不是空穴來風(fēng),。
2007年7月,，衛(wèi)生部宣布,，將用2-3年建成新的醫(yī)療器械購銷模式,。各級政府,、行業(yè)和國有企業(yè)舉辦的所有非營利性醫(yī)療機構(gòu),，均應(yīng)參加衛(wèi)生部門組織的醫(yī)療器械集中采購。
此舉,，被學(xué)者們看作是藥品采購重歸政府主導(dǎo)?！斑@是計劃經(jīng)濟舊思維下的思路,。”劉國恩接受本報采訪時稱,，“政府怎么知道全國17000多家公立醫(yī)院需要什么,，不需要什么,？”
在學(xué)者還在繼續(xù)討論中,，新醫(yī)改方案草稿已在2007年下半年初成,。
“聽取了部分專家的意見,?！币晃恢槿耸客嘎?，2007年10月25日,，國家發(fā)改委舉行了醫(yī)改座談會,，“基本上拿出了初稿，聽取專家們的意見,?！?
“會上，專家們還是進行了的觀點交鋒,?！痹撊耸炕仡櫍敃r李玲和清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院教授白重恩觀點交鋒頗為激烈,。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策出臺后,，“供需兼顧”思路,，從官方到學(xué)者那里,，出現(xiàn)共識局面,。而另一操作層面的措施——對公立醫(yī)院實施收支兩條線,，又引發(fā)了爭議,。
2007年8,、9月間,，衛(wèi)生部高調(diào)倡導(dǎo)對醫(yī)療機構(gòu)施行“收支兩條線”政策,，認為這是解決以藥養(yǎng)醫(yī),、遏制醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂等弊端的良方,。
該思路一亮相，即引發(fā)了諸多爭議,。持不同觀點者們質(zhì)疑收支兩條線可行性,，以及帶來的尋租空間,，這可能導(dǎo)致醫(yī)療體系抹上一層計劃經(jīng)濟的色彩,。其中，遞交第7套醫(yī)改方案的北京大學(xué)政府管理學(xué)院教師顧昕是該觀點支持者,。
劉國恩也通過各種渠道表述自己對“收支兩條線”回歸計劃的擔(dān)心。
爭議一直延伸到內(nèi)部討論中——2007年上半年,，衛(wèi)生部國外貸款辦有關(guān)人士舉辦了一個內(nèi)部“醫(yī)改大專辯論會”，辯論一方由劉國恩,、關(guān)志強等組成,，另一方是葛延風(fēng),、姚嵐和一名衛(wèi)生部官員,。
“現(xiàn)場爭議很大,?！币晃辉^看過此次“辯論賽”的人士透露。
盡管辯論現(xiàn)場并沒有更細節(jié)內(nèi)容披露,，但姚嵐之前主持的一個調(diào)研項目,，也展現(xiàn)了她對“收支兩條線”的理解,。
“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施收支兩條線管理，是當前徹底斷絕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)趨利行為,，促使其公益性回歸的唯一有效手段,。”姚嵐現(xiàn)在的身份是華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院教授,，她所作的課題,，對上海、北京試點社區(qū)醫(yī)院收支兩條線調(diào)研后,，顯示這樣的結(jié)論,。
盡管在姚嵐看來，“收支兩條線”僅是財務(wù)管理方式,，但更多學(xué)者認為,，如果把其作為公立醫(yī)院改革的主調(diào)來看,，與“管辦分開”改革原則似乎矛盾。
2009年兩會期間,，收支兩條線爭議出現(xiàn)了意外局面,。
“如果都用收支兩條線去統(tǒng)籌公立醫(yī)院改革，那意味著改革走回頭路了,?！?月6日全國政協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生界分組討論會上，全國政協(xié)委員,、衛(wèi)生部副部長,、中央保健委員會辦公室主任黃潔夫此言一出，語驚四座,。
黃潔夫在政協(xié)會上的這一發(fā)言,，即意味著衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部對此問題也未取得意見一致。
2008年10月14日,，新醫(yī)改方案開始征求意見,。經(jīng)過三年多的討論，方案以“捏合”方式出籠,。
其中,，“建立國家基本藥物制度”成為藥品供應(yīng)體系的主要政策“落點”，對此,，引發(fā)了劇烈爭議,。
基本藥物制度通過“三統(tǒng)一”模式，試圖以政府為主導(dǎo)的基本藥物供應(yīng)體系,，來促進“基本藥物”有企業(yè)愿意來生產(chǎn),，有醫(yī)院愿意來使用。
這立即遭遇到信奉“ 市場原則”專家的質(zhì)疑,。即如果用“統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式可能會導(dǎo)致很多體制弊病,。
這次，爭議的不僅僅是學(xué)者們,。跟醫(yī)改密切相關(guān)的利益方再也坐不住了,。
2008年10月15日，在《征求意見稿》公布第二天,，北京會議中心一幢樓的會議室里,，全國各省市近50位醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長、秘書長聚在一起,。原本是場行業(yè)協(xié)會會長,、秘書長的年度“聯(lián)席會”，由于醫(yī)改方案的公布,，變成激烈的討論會,。
“定點生產(chǎn)加強了企業(yè)惡性競爭,。生產(chǎn)和供應(yīng)應(yīng)該是市場競爭機制，而不是政府來定,?！闭憬♂t(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長趙文博稱，行政部門直接干預(yù)藥品流通的做法,違背了市場經(jīng)濟規(guī)律,。
當日會上,，被推舉為寫份“醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會對新醫(yī)改方案意見”的代表，拿出了臨時草擬文稿,，逐字念給各協(xié)會會長,。
“這句去掉”、“再補充另外一點”提案者每念一句,，都有協(xié)會代表打斷,，加入自己的觀點。最后,，達成一致上述意見:公立醫(yī)院要實現(xiàn)管辦分開,、基本藥物制度要充分發(fā)揮市場機制作用，鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新等,。
與此同時,，部門之間的意見不一，也在有關(guān)渠道得到體現(xiàn),。
10月21日,，全國政協(xié)召開的一場“基本藥物制度”研討會上，衛(wèi)生部和人保部兩部委就基本藥物建構(gòu)思路,，進行了公開表述,。
人保部在這次會上，第一次提出了自己的鮮明觀點:醫(yī)保機構(gòu)作為藥品的主要付費者,，發(fā)揮其“團購”力量,，與藥品供方談判出一個合理的基本藥物價格。再配之約束性強的醫(yī)保支付手段,，以達到促使醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的目的,。
而在當日研討會上,，衛(wèi)生部有關(guān)負責(zé)人也重申了衛(wèi)生部的思路,，即基本藥物行政部門定點生產(chǎn)、直接配送,，統(tǒng)一定價,，并“強制”醫(yī)療機構(gòu)使用。
“超出了預(yù)期,?！币幻t(yī)改專家對記者表示,，看到新醫(yī)改方案最終稿公布，以及配套實施方案,，調(diào)整力度還是很大的,，尤其在之前爭議比較多的地方。
該人士表示,，相比意見征求稿,，最終公布的方案，把競爭,、市場機制等要素添加在公立醫(yī)院改革,、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度等多處改革環(huán)節(jié)中,。
“醫(yī)保機構(gòu)也要有競爭,，醫(yī)保管理體制也要進一步改革?！庇鄷煴硎?，早在2003年，很多學(xué)者就有此建議,，但鑒于當時醫(yī)保覆蓋面不足（僅有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛起步），“當時提有些超前了,?！?
為此，持社會醫(yī)療保險制度的學(xué)者們,，在新醫(yī)改討論中,，多數(shù)先不提及醫(yī)保體制改革話題，而是強調(diào)先朝著這個方向走,，即先擴大覆蓋面,。
但現(xiàn)行醫(yī)保制度存在著諸多問題，政府派也對此進行了激烈的爭議,。
“醫(yī)保機構(gòu)也是行政序列,，那么，財政的錢給需方,，還是供方,，即給衛(wèi)生或者給醫(yī)保都是一樣的，都是給了政府,，都意味著加大政府投入,。”一位醫(yī)改專家分析，“政府主導(dǎo)”派學(xué)者如是理解,。
對此,，李玲的表述更為直接，歸結(jié)為一句:“向政府要錢的市場化,?！?
在現(xiàn)有醫(yī)保制度體系下，即按項目付費,，并未達到以“團購”模式來控制醫(yī)療機構(gòu)的多度服務(wù)行為,，“醫(yī)保管理主要心思就在保持收支平衡上”。
顯然,，上述爭議最終體現(xiàn)在新醫(yī)改方案最終版本中,。
新方案顯示，醫(yī)保管理體制要進行多方面改革,，如醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù),、異地就醫(yī)結(jié)算、提高醫(yī)保保障水平,、控制基金結(jié)余率等,。同時，令人注目地加入了“委托第三方經(jīng)辦社會醫(yī)療保險”的表述,，即政府可購買醫(yī)保服務(wù),，
不僅僅是醫(yī)保，相關(guān)激烈交鋒的爭議點,，決策者們顯然也看到了,。
如方案最終版本中，把基本藥物制度的“定點生產(chǎn)”,，“統(tǒng)一定價”刪掉,，改為“招標采購”，“國家制定零售指導(dǎo)價”等,。
從新方案最終版本看,，4年間爭論的一個焦點話題，部分得到答案——供需兼補,，但補供傾向于基層與農(nóng)村,，城市公立醫(yī)院專項補助。而市場派主張的市場機制,，被延伸到醫(yī)改的各個環(huán)節(jié)中,。
從目前看，4年的爭議,，一個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)尚未達成一致,，即公立醫(yī)院改革作為試點，被容許進行3年探索,。
“公立醫(yī)院改革沒有寫得很細,，未必不是好事?！鳖欔糠治?，到底怎么改，地方可以探索,，這種改革方式可以最大限度降低改革成本,。
盡管地方先行試點是此前中國諸多改革的有效路徑，但亦有人士擔(dān)心,，探索和試點也許會導(dǎo)致多走彎路,。
“我有兩個擔(dān)心，一是試點走樣,，二是配套文件走樣,。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副秘書長牛正乾發(fā)現(xiàn),，《實施方案》與前一天公布的《意見》已經(jīng)出現(xiàn)了不一致,，如《意見》的基本藥物部分，不再有“定點生產(chǎn)”,，而在《實施方案》又出現(xiàn)該詞,，即“用量較少的基本藥物，可以采用招標方式定點生產(chǎn)”,。
今年春節(jié)前,，2009年1月17日，衛(wèi)生部等六部門公布了新的藥品招標政策,，即《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》,。該意見提出，省級政府組織“政府主導(dǎo)”的藥品招標機構(gòu)與平臺,，并要對人員編制,、經(jīng)費補助等給予積極支持。
“顯然,，想用提供免費的交易平臺,，來減少藥品流通環(huán)節(jié)帶給醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的成本，以達到降低藥價的效果,?！庇鄷熡^察到政府的“好意”，但強調(diào),，“沒必要政府親自舉辦,，或按行政序列來操作這個平臺。”
“完全可以采取政府購買方式,?！庇鄷熣f，政府財政“埋單”不等于政府直接舉辦,，可以用“購買服務(wù)”的方式,，委托第三方中介機構(gòu)來操作。因為,，從目前看,，很多地方現(xiàn)有的交易平臺已經(jīng)運作了多年，技術(shù)和信息數(shù)據(jù)相對比較成熟,，購買服務(wù)成本更低而效率更高,。
