對于清除盤根錯節(jié)的“硬骨頭”，使多年積累的體制機制頑疾在新一輪公立醫(yī)院改革中得以破解，社會各界充滿期待,。
分級診療：基層落實仍存障礙
所謂分級診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級,，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同難度的治療,，通過層層轉(zhuǎn)診，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程,。在分級診療模式下,，形成小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)的理想就醫(yī)格局,。
然而目前,，多家大醫(yī)院的醫(yī)務人員反映，就診者中有約三分之一的常見病是可以在基層醫(yī)院解決的,。北京宣武醫(yī)院,、北京積水潭醫(yī)院30%的就診者只是開藥。遼寧省衛(wèi)計委體制改革處處長計立群表示,，遼寧縣區(qū)級醫(yī)院患者的外轉(zhuǎn)率達25%,，其中大多數(shù)為常見病和多發(fā)病，卻占用了近40%的新農(nóng)合資金,。
基層醫(yī)院門可羅雀,，大醫(yī)院人滿為患。中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為,，病人過多流向縣級及以上醫(yī)院,，加重了“看病難”和醫(yī)保基金負擔,。
國務院辦公廳不久前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》,，明確提出構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系,，推動建立基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動的分級診療模式,。但記者最近在基層走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分級診療在基層落實出現(xiàn)了一些不良苗頭,。
——“權(quán)力轉(zhuǎn)診”浮現(xiàn),。一些村民表示，在開新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批單時,，不僅“跑斷腿”,，還得給有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)生、科主任“意思意思”,，為此醫(yī)患矛盾有所增加,。沈陽市人大代表韓春榮說，曾有縣級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導坦言,，轉(zhuǎn)診方面存在不正之風,，有關(guān)系的怎么都能轉(zhuǎn)出來，想去哪兒就去哪兒,。
——醫(yī)療水平不足還想留住患者,，靠外請大夫“開飛刀”加重患者負擔,。遼寧省岫巖市興隆辦事處平階村村醫(yī)李佳平告訴記者，縣級醫(yī)療機構(gòu)有時接診疑難雜癥患者,，水平不足不敢動手術(shù),，不是把患者轉(zhuǎn)診，而是從大醫(yī)院請來大夫“開飛刀”,，并讓村民自行承擔外請費用,，每次數(shù)百元到數(shù)千元不等。據(jù)了解,，這已經(jīng)成為多地縣醫(yī)院的普遍做法,，醫(yī)院也借此提高基層就診比例應付相關(guān)部門考核。
——雙向轉(zhuǎn)診變成單向輸送,，上級大醫(yī)院打著分級診療的旗號,，實際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心主任李一平指出,，基層醫(yī)院藥品少，患者“選優(yōu)不選廉”,，導致醫(yī)聯(lián)體模式中病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難,。全國多座城市醫(yī)聯(lián)體集團模式中，分院向總院輸送重癥病患,，輕癥患者卻難以回流,，導致雙向轉(zhuǎn)診變成單向集中收納，基層醫(yī)院病源流失嚴重,，不利于分級診療的可持續(xù)發(fā)展,。
醫(yī)藥分開：方向明確路徑不清
“以藥補醫(yī)”始自上世紀50年代。改革開放以后,，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴逐步增強,，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示,，“以藥補醫(yī)”政策逐步演化成一種逐利機制,，導致醫(yī)生亂開大處方、濫用抗生素,，導致“看病貴”,，并瓦解醫(yī)患信任。
為了破除傳統(tǒng)“以藥補醫(yī)”機制,，全國多地對藥品加成“開刀”,。2010年國家在17個城市啟動公立醫(yī)院改革試點，北京,、浙江,、安徽、江蘇等地作為先行者，對公立醫(yī)院進行醫(yī)藥分開改革,。國務院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也明確要求,，2017年城市公立醫(yī)院全面推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補醫(yī)”機制,，取消藥品加成（中藥飲片除外）,。
不過，地方醫(yī)改辦,、公立醫(yī)院院長等卻都向記者表達了不同程度的擔心,。醫(yī)改專家、中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬說,，對醫(yī)生來說,，取消15%的藥品加成基本不影響其處方行為，目前決定醫(yī)生處方行為的更多是回扣,。北京大學醫(yī)學部主任助理吳明等專家認為,，取消藥品加成只切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售的關(guān)系，醫(yī)生多賣藥,、醫(yī)藥企業(yè)送“回扣”的鏈條并沒有完全斬斷,，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證。
此外,，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”導致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”,，也是各方的憂慮之一。沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮說,，新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源,，公立醫(yī)院今后不依靠藥品加成，可能就會依靠檢查費,、治療費等收入來生存,。“在治療費中,，心臟支架,、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等醫(yī)療材料及器械不僅價格昂貴,，還會滋生腐敗,。沒有了‘大處方’，卻多了‘大檢查’‘大治療’,，患者的費用可能并沒有實質(zhì)性下降,。”
此外,，還有業(yè)內(nèi)人士擔心政府投入不足,，無法完全兜底,。江蘇省衛(wèi)計委體改處處長趙淮躍、江蘇南京市兒童醫(yī)院副院長莫緒明等人擔心,，一些地方政府財政吃緊,，有限的財力能否確保對醫(yī)療機構(gòu)的補償？沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院院長曾憲東也表示,，取消藥品加成,、新的補償機制未完善前，政府投入不足會使醫(yī)院面臨困難,，醫(yī)務人員的積極性也會受到影響,。
社會資本辦醫(yī)：“上熱下冷”落地難
近年來，國家先后出臺多個文件支持社會資本辦醫(yī),。社會資本辦醫(yī)被視為深化醫(yī)改的“活水”,，倒逼公立醫(yī)院改革的“鯰魚”。國家要求積極為社會資本進入創(chuàng)造條件,，并鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改革,。
記者采訪發(fā)現(xiàn)，鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場的政策在省一級受到高度重視,，被納入各省年度醫(yī)改計劃,，但在基層的落實情況不盡如人意。據(jù)了解,，一些大型民營醫(yī)院增設,、擴建分院常與地方政府展開“拉鋸戰(zhàn)”,，雙方層層找領(lǐng)導,、寫報告。
沈陽一家大型民營醫(yī)院的副院長表示,，一些地市,、縣區(qū)衛(wèi)生主管部門人員坦言怕民營醫(yī)院分走患者，導致公立醫(yī)院手術(shù)量和業(yè)務量下降,，需政府撥款維持運營,。“遼寧下發(fā)的異地新農(nóng)合醫(yī)保轉(zhuǎn)診報銷的定點醫(yī)院名單,，包括幾家民營醫(yī)院,，但有的縣市把民營醫(yī)院從名單中剔除，影響了民營醫(yī)院的外地患者數(shù)量,?！?/p>
享受不到政策支持，民營醫(yī)院在和公立醫(yī)院的競爭中,，常處于負重狀態(tài),，導致虧損連連,。擁有1200張開放床位、建院投資6億元的沈陽維康醫(yī)院,，是東北地區(qū)#!大的綜合性民資獨資醫(yī)院,。然而2009年建院以來，持續(xù)虧損,，2015年#$季度環(huán)比少收入近1700萬元,，2014年底開設沈北分院后，醫(yī)院每月虧損100萬元以上,。
沈陽維康醫(yī)院總經(jīng)理,、維康醫(yī)藥集團董事長劉忠臣表示，常年虧損的狀態(tài),，嚴重制約了醫(yī)院的運營發(fā)展,，更影響留住和引進人才。近幾年公立醫(yī)院不斷擴建,，大型民營醫(yī)院醫(yī)務人員紛紛跳槽,，很多民營醫(yī)院的專家、學科帶頭人,，只能從當?shù)毓⑨t(yī)院,、企業(yè)醫(yī)院退休人員中聘請。維康醫(yī)院醫(yī)生,、護士近兩年的流失率近50%,，絕大多數(shù)是30歲至40歲年富力強的人員，而醫(yī)院#!老的退休返聘專家已80歲高齡,。
北京大學國際醫(yī)院院長陳仲強表示,，民營醫(yī)院在社會地位、學術(shù)團體以及行業(yè)重大項目建設等方面處于邊緣化狀態(tài),，醫(yī)務人員職稱晉升相對難,，高端醫(yī)療人才不愿加盟，相對高水平的新鮮血液也難補充,。以南開大學醫(yī)學院為例,，近三年來本科、碩士,、博士畢業(yè)生有415人,，去民營醫(yī)院的僅2人。
（來源：米內(nèi)網(wǎng)）
