□本報(bào)記者 曹 政□
2008年12月，廣東省高調(diào)宣布開始醫(yī)藥價(jià)格體制改革,，“探索醫(yī)藥分開,，逐步取消公立醫(yī)院藥品15%加價(jià)”，并且選擇深圳,、湛江,、韶關(guān)開展試點(diǎn)。然而,，近半年的時(shí)間過去了,，備受輿論矚目的三地試點(diǎn)卻仍然未能進(jìn)入實(shí)質(zhì)性運(yùn)行階段。
囊中羞澀 政府補(bǔ)償方案遲遲未定
取消藥品加成的消息傳開后,，一段時(shí)間內(nèi),，醫(yī)院和基層衛(wèi)生行政官員都在忙著“算賬”。他們擔(dān)心的是,，15%的藥品加成被取消后,，醫(yī)院收入減少的“窟窿”如何補(bǔ)？
公立醫(yī)院取消15%藥品加成會(huì)給醫(yī)院帶來多大壓力,？廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波在自己的博客上分析：按藥費(fèi)收入不能超過醫(yī)院總收入42%的比例算,，一家年收入4億元的醫(yī)院,，其中的1.6億元是藥費(fèi)收入,；按照目前15%藥品的加成率來算,，該院每年藥品帶來的收益為2400萬元。而這2400萬元,，就是醫(yī)院用來給員工發(fā)工資,、買設(shè)備的。
新醫(yī)改方案為公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制提供了3種解決思路,，包括增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及增加政府投入。在2009年廣東省衛(wèi)生工作會(huì)議上,，廣東省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)姚志彬表示,，醫(yī)院取消藥品加成后，建議以政府增加投入為主進(jìn)行補(bǔ)貼,。
韶關(guān)和湛江的試點(diǎn)工作大致按照這一思路進(jìn)行,。然而兩地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在廣東均屬中下游，由地方財(cái)政填補(bǔ)取消藥品加成給醫(yī)院帶來的“窟窿”并不輕松。
乳源是韶關(guān)市選定的試點(diǎn)縣,。該縣人民醫(yī)院的負(fù)責(zé)人介紹,，2008年醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入為2500萬元，其中藥品銷售額近1000萬元,，藥品加價(jià)收益約150萬元,。這150萬元相當(dāng)于醫(yī)院?jiǎn)T工3個(gè)月的工資。如果取消之后政府補(bǔ)貼不到位,，醫(yī)院的運(yùn)作便會(huì)出現(xiàn)問題。
乳源地處粵西北山區(qū),，是廣東省內(nèi)少有的“全國(guó)重點(diǎn)幫扶貧困縣”,。當(dāng)?shù)刎?cái)政面對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償要求感到壓力很大。當(dāng)?shù)馗鼉A向于向上級(jí)呼吁,，要求各級(jí)財(cái)政特別是省級(jí)財(cái)政加大投入,。
湛江也面臨同樣的問題。政府對(duì)公立醫(yī)院所需的補(bǔ)貼仍在考慮,，亦有人建議幾家試點(diǎn)醫(yī)院可以適當(dāng)提高專家診金,、手術(shù)費(fèi)來自行解決一部分補(bǔ)貼。
湛江,、韶關(guān)兩地有關(guān)部門負(fù)責(zé)人告訴記者,，目前試點(diǎn)工作仍處于測(cè)算成本、研究方案的階段,，具體的工作尚未推行,。
問題尚多 操作層面仍感迷茫
資金投入的問題讓湛江和韶關(guān)試點(diǎn)陷入困境。但是,，有了足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),，試點(diǎn)是不是就能暢行無阻呢？
3個(gè)試點(diǎn)城市中,，深圳擁有雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,，因此被寄予厚望。此前曾有報(bào)道稱,，深圳市將由財(cái)政拿出5億多元,，補(bǔ)貼所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院取消藥品加成帶來的虧損,。
“這筆錢深圳不是拿不出來,，但是這種方式并不可取?！鄙钲谑行l(wèi)生局局長(zhǎng)江捍平說,。
據(jù)悉，早在2007年,，深圳市衛(wèi)生局就曾宣布將采取5項(xiàng)措施嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用,，其中一項(xiàng)就是準(zhǔn)備取消醫(yī)院藥品加成,。據(jù)深圳市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，取消藥品加成以后,，政府給予衛(wèi)生部門的補(bǔ)貼,，僅市、區(qū)兩級(jí)就需要拿出4億元補(bǔ)償差價(jià),，這不是個(gè)小數(shù)字,。深圳市衛(wèi)生局的一位工作人員告訴記者：“當(dāng)時(shí)把問題想得太簡(jiǎn)單了，以為只要掏錢就可以了,，低估了這項(xiàng)工作的難度,。”后來,，這項(xiàng)工作不了了之,。
在廣東，除了3個(gè)試點(diǎn)城市之外,，其他地方政府和衛(wèi)生行政部門也在關(guān)注這項(xiàng)試點(diǎn),。
珠三角地區(qū)某縣級(jí)行政區(qū)的一位衛(wèi)生局局長(zhǎng)告訴記者，當(dāng)初物價(jià)部門也曾考慮在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行取消藥品加成的試點(diǎn),，但最終沒有付諸實(shí)施,。究其原因，就是政府擔(dān)心花了錢,，老百姓卻感受不到改革的效果,。
“藥品零加成能不能切斷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入與賣藥的關(guān)系？能不能減輕群眾就醫(yī)的負(fù)擔(dān),？現(xiàn)在還很難說,。醫(yī)院雖然沒有了15%的藥品加成，但如果全部由財(cái)政補(bǔ)的話,，醫(yī)院藥開得多,，就可以讓財(cái)政補(bǔ)得多，政府補(bǔ)貼用的還是老百姓的錢,。這不還是換湯不換藥,？”這位基層衛(wèi)生局局長(zhǎng)毫不掩飾自己的顧慮，“更為關(guān)鍵的是,，處方權(quán)在醫(yī)生手上,，即使有足夠的財(cái)力使得藥品零差率政策在三甲醫(yī)院順利實(shí)施，能夠切斷醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系,，也難以切斷醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系,。”
廣東省一位長(zhǎng)期在醫(yī)藥采購(gòu)中心工作的專家表示，藥品零差率不能根本解決藥價(jià)虛高的問題,。眾所周知,，醫(yī)藥代表是有公關(guān)費(fèi)的，他們的公關(guān)費(fèi)用在了哪里,？這些費(fèi)用或多或少加在一起,，再加上醫(yī)藥代理商的代理費(fèi)用，最后全部在醫(yī)院藥品價(jià)格上找回來,。因此,，即使取消15%的藥品加成，藥價(jià)還是虛高,。
諸多問題尚待解決,，影響著基層政府和衛(wèi)生行政部門取消藥品加成的信心。即使是在年內(nèi)便會(huì)實(shí)施“取消藥價(jià)加成”的深圳,，江捍平也希望“媒體對(duì)此不要過于關(guān)注”。
深圳“起航”要等基本藥物目錄
2009年,，深圳再次宣布,，今年將在所有的社區(qū)醫(yī)院、公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品零差率,。
江捍平向記者介紹,，這次改革實(shí)際上將分兩部分執(zhí)行：在所有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)藥品零差率；在公立醫(yī)院實(shí)行“藥品差別差率”,，即貴藥加成率低,，便宜藥加成率高，目的是鼓勵(lì)醫(yī)院多用便宜藥,。前者將由政府財(cái)政直接補(bǔ)貼,，每年預(yù)計(jì)要補(bǔ)貼7000萬元到1億元；后者則將藥品加價(jià)作為藥事服務(wù)費(fèi),，由醫(yī)保全額報(bào)銷,。這種辦法對(duì)于享受醫(yī)保的患者而言，藥品加成部分同樣可以被視作零加成,。
盡管已經(jīng)有了較為完整的改革方案,，但是江捍平說，深圳還要等待,。
等什么,？等國(guó)家基本藥物目錄?！斑@個(gè)目錄是最關(guān)鍵的,。”江捍平說，等國(guó)家公布基本藥物目錄后,，深圳非營(yíng)利性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部使用基本藥物,，公立醫(yī)院使用的基本藥物將按照差別差率定價(jià)。按照新的改革設(shè)計(jì),，政府將與醫(yī)保共同消化“藥品零加成”所需的費(fèi)用,，但政府將把投入的重點(diǎn)放到醫(yī)保，即以補(bǔ)需方為主,。那時(shí),，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償?shù)闹黧w將是深圳80多億元的醫(yī)保基金,。
“取消藥品加成并非只是降價(jià)那么簡(jiǎn)單,。通過改革醫(yī)藥費(fèi)用，撬動(dòng)醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格杠桿,，就是為了引導(dǎo)市民合理就醫(yī),。”江捍平說,，深圳市政府在制定醫(yī)療收費(fèi)政策時(shí),，會(huì)充分考慮市場(chǎng)因素。對(duì)第一級(jí)醫(yī)療服務(wù)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)）的定位是,，解決一般常見病,、多發(fā)病就近就醫(yī)的問題，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可按政府能力以低收費(fèi)原則制定,。政府以補(bǔ)供方為主,，引導(dǎo)市民盡量利用基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，把一般診療下沉到基層,。對(duì)于第二級(jí)醫(yī)療服務(wù)（包括二級(jí)以上綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院）的定位是，解決重癥,、疑難疾病,、住院?jiǎn)栴}，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按不低于國(guó)內(nèi)大中城市的標(biāo)準(zhǔn)制定,。政府以補(bǔ)需方為主,，防止周邊（主要指港澳地區(qū)）患者因深圳醫(yī)療收費(fèi)低廉而過多地來深圳就醫(yī)。
但是這套方案也存在缺憾,，即沒有醫(yī)保的患者到大醫(yī)院看病將不得不自掏腰包,，為藥事服務(wù)費(fèi)買單。江捍平說,，這個(gè)問題并非一個(gè)部門能夠解決,，必須寄望于政府進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面,。因此，深圳近期醫(yī)改的重點(diǎn)工作排在第一位的便是醫(yī)療保障體系建設(shè),。
