四川省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì) 劉邦智 熊 偉

　　為了解新農(nóng)合實(shí)施情況,，探索鞏固完善新農(nóng)合制度的措施，四川省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)利用近一年時(shí)間對(duì)全省新農(nóng)合實(shí)施情況進(jìn)行了調(diào)查,。這項(xiàng)調(diào)查今年年初完成,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合雖然已經(jīng)運(yùn)行了幾年,，但是有些問(wèn)題還很難解決,。

　　“兩難”、“兩不滿”顯出薄弱環(huán)節(jié)

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn),，新農(nóng)合制度的框架及運(yùn)行機(jī)制基本形成,，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知程度逐漸提升。提高了政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的效能,，不僅激活,、釋放了農(nóng)民的醫(yī)療需求，還使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量快速增長(zhǎng),。另外，新農(nóng)合獨(dú)有的特點(diǎn)和優(yōu)越性開(kāi)始彰顯，由于其具有的安全,、便利,、高效、惠民這些特點(diǎn),，農(nóng)民患者的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)得以減輕,。

　　新農(nóng)合的發(fā)展勢(shì)頭雖然良好，但在各個(gè)環(huán)節(jié)上還存在一些問(wèn)題,。如果這些問(wèn)題得不到重視和解決,，勢(shì)必影響制度的良性發(fā)展。

　　籌資存在“兩難”,?；鶎庸芾碚叻从常壳耙廊淮嬖谙蜣r(nóng)民籌資難的問(wèn)題,，農(nóng)民主動(dòng)交錢(qián)的少,。為此，地方政府每年要層層召開(kāi)動(dòng)員會(huì),，鄉(xiāng)村干部也是起早貪黑,，走村串戶(hù)上門(mén)宣傳、收費(fèi),，可謂是跑斷腳,，磨破嘴，但仍有少部分人無(wú)法收繳,。有的村干部為完成籌資任務(wù)只好自己墊資,。二是縣級(jí)財(cái)政配套資金難。據(jù)調(diào)查,，絕大多數(shù)縣都反映縣本級(jí)財(cái)政拮據(jù),，配套資金難，只有擠壓其他支出來(lái)保新農(nóng)合,。

　　農(nóng)民有“兩不滿”,。一是農(nóng)民對(duì)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣不滿。調(diào)查發(fā)現(xiàn),，這個(gè)問(wèn)題在沒(méi)有實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理的縣市尤為突出,，特別是縣外醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)復(fù)雜，報(bào)銷(xiāo)反饋周期長(zhǎng),，且報(bào)銷(xiāo)后的錢(qián)不能及時(shí)反饋到農(nóng)民手里,。

　　二是農(nóng)民對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例偏低、受益面過(guò)窄不滿,。調(diào)查顯示,，由于有各種前置條件所限,，參合農(nóng)民的實(shí)際平均報(bào)銷(xiāo)比為30%～40%，這對(duì)于大部分經(jīng)濟(jì)水平低下的患病農(nóng)民來(lái)講,，自費(fèi)部分仍是難以承受之重,。按照目前的新農(nóng)合政策，一般只有住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍,，而調(diào)查顯示,，2008年四川省平均住院率只有6.89%，也就是說(shuō)新農(nóng)合受益面也基本只有6.89%,。如此低的受益面,，影響了農(nóng)民參合的積極性。另外,，縣與縣之間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不一樣,，也讓參合農(nóng)民很有意見(jiàn)。

　　基金風(fēng)險(xiǎn)增大與效率低下并存,。新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)增大主要表現(xiàn)在統(tǒng)籌方面,。調(diào)查顯示，新農(nóng)合統(tǒng)籌資金的支出比例一年比一年高,，由2006年的46.1%增到2007年的81.36%,，2008年1～10月就達(dá)到了69.71%。調(diào)查發(fā)現(xiàn),，有一個(gè)縣2007年出現(xiàn)超支1千萬(wàn)元,。然而家庭賬戶(hù)部分卻沉淀較多，2006,、2007,、2008年分別沉淀為54.78%、45.85%,、57.45%,，使用率低。

　　“兩差”影響了基金安全

　　新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展還存在兩大瓶頸需要突破,，即服務(wù)功能“兩差”問(wèn)題,。

　　部分縣新農(nóng)合辦事機(jī)構(gòu)工作條件及監(jiān)管力度差。人力,、物力與面廣量大的服務(wù)對(duì)象不相適應(yīng),。四川省30%的縣未實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理；90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)是管,、監(jiān),、供合一。

　　部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力差,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，有30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能滿足新農(nóng)合的需要,。中心衛(wèi)生院的“用藥目錄”和“診療目錄”與鄉(xiāng)衛(wèi)生院一樣，基層呼聲強(qiáng)烈,。

　　此外,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映強(qiáng)烈的還有,，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生院的統(tǒng)一配置設(shè)備存在一些問(wèn)題,，如到位的周期長(zhǎng)，“一刀切”的配置辦法造成重復(fù)浪費(fèi),，售后服務(wù)差等,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排有1～2人專(zhuān)門(mén)為新農(nóng)合報(bào)賬，而財(cái)政又不解決人頭經(jīng)費(fèi),，從而加重了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)擔(dān),。 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠合理也是值得重視的問(wèn)題。新農(nóng)合定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)院只占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)的59%,，且起付線,、報(bào)銷(xiāo)比都高于公立醫(yī)院，這導(dǎo)致農(nóng)民就醫(yī)選擇權(quán)受到限制,，且消除了公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng),，不利于醫(yī)療服務(wù)水平的提高和讓市場(chǎng)約束新農(nóng)合的醫(yī)藥價(jià)格。

　　宣傳不力,、投入不足影響新農(nóng)合發(fā)展

　　新農(nóng)合政策在實(shí)施過(guò)程中之所以會(huì)存在以上問(wèn)題,，主要原因在于：

　　新農(nóng)合政策的宣傳沒(méi)有到位。調(diào)查顯示,，農(nóng)民對(duì)政策很清楚的只占6.5%,。這源于基層干部特別是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部對(duì)新農(nóng)合的有關(guān)政策沒(méi)有吃透，宣傳解釋的方法比較簡(jiǎn)單,，把主要精力和工作重點(diǎn)都放在“收費(fèi)和完成參合率”指標(biāo)上去了,。

　　新農(nóng)合投入不足。主要表現(xiàn)在：一是新農(nóng)合籌資額度低,，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱,。在現(xiàn)行價(jià)格條件下，要保障農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用,，至少每人每年需200～250元,，而有的地方的標(biāo)準(zhǔn)是100元，差距較大,。而起付線,、封頂線和報(bào)銷(xiāo)比的設(shè)置，以及對(duì)報(bào)銷(xiāo)范圍和診療項(xiàng)目的控制,，一定程度上也影響了參合農(nóng)民受益水平的提高,。

　　再就是對(duì)部分縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投入不足,，導(dǎo)致無(wú)錢(qián)購(gòu)置必備的設(shè)備，無(wú)力保證人員待遇,，工作人員不穩(wěn)定,。這主要是因?yàn)榭h級(jí)財(cái)政收入少，投入不足,。所調(diào)查的縣市除成都市新都區(qū)外,，其余都是農(nóng)業(yè)大縣、財(cái)政窮縣,。有一個(gè)縣運(yùn)行6年,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初選的6人，有5人調(diào)離了新農(nóng)合辦,，只剩1人未離開(kāi),。

　　監(jiān)管不到位導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)增大。醫(yī)院為了生存發(fā)展,，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)政策下,，存在嚴(yán)重的趨利行為，加之醫(yī)生診治病人的自由裁量較大,，使得誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的現(xiàn)象存在,。縣級(jí)醫(yī)院是高檔檢查多,、高檔藥品多,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是住院病員多，高檔藥品多,，檢查項(xiàng)目少,。還有的定點(diǎn)醫(yī)院近幾年人均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用自然增長(zhǎng)率每年是以11%左右的速度遞增。對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)管的缺失,，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)增大,。

　　期待多管齊下

　　新農(nóng)合要想實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展，需要在幾個(gè)方面多管齊下：    

　　加大新農(nóng)合政策的宣傳力度,。在宣傳方式上,，應(yīng)側(cè)重于鄉(xiāng)村干部與農(nóng)民面對(duì)面的宣傳，可通過(guò)正反典型案例的宣傳,，使農(nóng)民深刻認(rèn)識(shí)參合的好處和不參加的壞處,，不斷提高農(nóng)民參合的積極性。同時(shí),，要發(fā)揮村醫(yī)的作用,，使新農(nóng)合政策的宣傳更深入、有效。

　　加強(qiáng)“兩個(gè)機(jī)構(gòu)”的能力建設(shè),。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是實(shí)施新農(nóng)合制度的載體,，其醫(yī)療環(huán)境、診療技術(shù),、服務(wù)態(tài)度等直接影響農(nóng)民的參合積極性,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要在加強(qiáng)硬件建設(shè)的基礎(chǔ)上，研究吸引人才到基層工作的有力政策,，并加強(qiáng)現(xiàn)有衛(wèi)生隊(duì)伍的培訓(xùn),，提高其診療水平，改善其服務(wù)態(tài)度,，吸引農(nóng)民就近就醫(yī),。

　　對(duì)新農(nóng)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè),，不僅要完善機(jī)構(gòu)的層級(jí)建設(shè),，還要定編定崗穩(wěn)定隊(duì)伍，解決縣新合辦人員的待遇,，使之安心工作,。

　　擴(kuò)大基金總量，提高基金的使用效率,。鑒于農(nóng)民的弱勢(shì)地位,，政府應(yīng)加大對(duì)新農(nóng)合的資助的力度，提高新農(nóng)合籌資水平,，從而增強(qiáng)新農(nóng)合的保障水平,，擴(kuò)大其保障面。無(wú)論是發(fā)達(dá)地區(qū),、中等發(fā)達(dá)地區(qū),，還是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在籌資上政府都應(yīng)承擔(dān)80%,，農(nóng)民只能承擔(dān)20%,，且政府承擔(dān)部分應(yīng)由中央和省級(jí)政府為主，不要再增加縣級(jí)財(cái)政的負(fù)擔(dān),。

　　科學(xué)確定補(bǔ)償模式,。根據(jù)幾年試點(diǎn)的情況，推行“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶(hù)+門(mén)診慢病補(bǔ)償”的模式比較符合實(shí)際,，這樣可以擴(kuò)大受益面,。補(bǔ)償比控制在20%～80%之間為宜，超過(guò)80%必然誘導(dǎo)過(guò)度使用,。住院報(bào)銷(xiāo)要堅(jiān)持按醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例,，合理分流住院病員。慢病以金額分段設(shè)置報(bào)銷(xiāo)比或以病種包干,，以減少不必要的住院治療費(fèi)用,。要開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌模式的試點(diǎn)工作,，在取得經(jīng)驗(yàn)后穩(wěn)步推廣，讓更多的農(nóng)民得實(shí)惠,?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析基金運(yùn)行情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)預(yù)警,，把補(bǔ)償方案的原則性與實(shí)際工作中的彈性調(diào)控相結(jié)合,。    

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不能放松。衛(wèi)生部應(yīng)協(xié)調(diào)新農(nóng)合與傳染病直報(bào)網(wǎng)絡(luò)或全國(guó)應(yīng)急指揮系統(tǒng)共享,，建立全國(guó)新農(nóng)合網(wǎng),。對(duì)縣以上（含縣級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在部級(jí)新農(nóng)合網(wǎng)上公布或編印名錄書(shū)發(fā)至縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以方便縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核縣外特別是省外就醫(yī)的新農(nóng)合患者的經(jīng)費(fèi)報(bào)賬,。另外要嚴(yán)肅法紀(jì),，對(duì)違規(guī)違紀(jì)違法犯罪的堅(jiān)決依法嚴(yán)肅處理。同時(shí),，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,，做到合理診治，合理檢查,，合理用藥,，減少小病大治、大處方等現(xiàn)象,。