□本報記者 張燦燦□
有人說，鎮(zhèn)江醫(yī)保改革的15年也是供需雙方博弈的15年,，隨著改革的深入,，也面臨著一些棘手問題。一方面是醫(yī)保作為強勢需方,，在控制醫(yī)療費用上擁有話語權(quán),；一方面是政府投入不到位，給醫(yī)院發(fā)展帶來很大的困難,。
費用控制：從單一走向復(fù)合
鎮(zhèn)江一直在實踐中不斷完善對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算方式,，擰緊醫(yī)療支出的水龍頭。從最初的定額結(jié)算到后來的總額控制,，再到目前對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算,、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費的復(fù)合式、多元化結(jié)算方式,。
鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心主任李一平告訴記者,，任何一種單一的結(jié)算辦法都有利有弊。比如定額結(jié)算,，醫(yī)院可以搞分解處方,、重復(fù)掛號、二次入院,；總額控制,，醫(yī)院超支越多虧損越大，容易挫傷醫(yī)療服務(wù)的積極性,。而總額預(yù)算,、彈性結(jié)算，則是年初根據(jù)上年各項指標(biāo)完成情況下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)及質(zhì)量考核指標(biāo),，年終根據(jù)各項指標(biāo)完成情況,，合理的部分追加資金，不合理的部分醫(yī)院自己承擔(dān),。彈性結(jié)算好比一根調(diào)節(jié)的杠桿,，可以彌補總額控制的不足,。之所以再設(shè)計部分疾病按病種付費，是因為有些疾病有特殊性,。比如精神病人定額付費沒法做,，容易導(dǎo)致分解住院，按項目付費又容易導(dǎo)致過度醫(yī)療,，所以只能按床日付費,。血透病人費用相對固定，按每人每月多少錢的標(biāo)準(zhǔn)支付,。而膽結(jié)石,、闌尾炎、食道癌病人,，門診,、住院按一個標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，醫(yī)院可以根據(jù)病情選擇是門診手術(shù)還是住院手術(shù),。如果門診不結(jié)算,，肯定都選擇住院手術(shù)，費用就上去了,。
在現(xiàn)行的復(fù)合式,、多元化結(jié)算辦法中，人頭人次比是一個很重要的指標(biāo),。鎮(zhèn)江市規(guī)定,，各定點醫(yī)院的工作量與就診人頭應(yīng)同步增長，未達(dá)到同步增長的,，其就診人頭人次比超過規(guī)定部分的工作量不予補助,。同時，鎮(zhèn)江還對市二級以上定點醫(yī)院的工作量增幅進(jìn)行控制,，要求全年門急診人次和出院人次比工作量指標(biāo)的增長幅度不得超過5%,，如增幅高于5%，則按超出比例相應(yīng)對各定點醫(yī)院增加的工作量予以同比例扣減,，并按修正后的工作量進(jìn)行結(jié)算,。李一平舉例說，比如下達(dá)的指標(biāo)是5000萬元,，醫(yī)院只用了4500萬元,，結(jié)余部分40%獎勵給醫(yī)院，意在鼓勵醫(yī)院控制醫(yī)療費用,，合理診療,。
（下轉(zhuǎn)第7版）（上接第1版）
醫(yī)改前，鎮(zhèn)江醫(yī)療費用年均增幅高達(dá)33.4%；醫(yī)改后,，醫(yī)療費用年均增幅控制在11%左右,，相對節(jié)約醫(yī)療費用高達(dá)15.78億元。特別是2001年以來,，歷年增幅均控制在適度,、合理的范圍之內(nèi)，門診和住院均次費用遠(yuǎn)低于江蘇省平均水平,。一位醫(yī)院管理人員也坦言,，改革確實讓老百姓受益，看病負(fù)擔(dān)減輕了不少,，同一種手術(shù)價格僅相當(dāng)于附近地區(qū)的1/3～1/2,。比如，椎間盤手術(shù)在鎮(zhèn)江只需花6800元左右,，附近地區(qū)要1.8萬元。
“倒逼”機制下的醫(yī)院發(fā)展困境
鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長李照金表示,，2008年市區(qū)7所醫(yī)院首次收支平衡,，沒超支，這讓他長長舒了一口氣,。在醫(yī)?！暗贡啤睓C制下，醫(yī)院只能通過內(nèi)涵建設(shè)挖掘潛力,。2003年,，鎮(zhèn)江開始實行風(fēng)險經(jīng)營責(zé)任制，市組織部,、市發(fā)改委,、市體改委、市衛(wèi)生局,、市財政局每年跟醫(yī)院院長簽綜合目標(biāo)責(zé)任狀,，有10個~15個剛性指標(biāo)；醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)要繳納風(fēng)險抵押金,，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)交1萬元,，副職交8000元。年終考核檢查,，醫(yī)院完成各項指標(biāo)就返還抵押金,，超額完成就嘉獎，如果完不成就扣錢,。從1999年開始,，鎮(zhèn)江還實行了會計委派制度，由衛(wèi)生局統(tǒng)一招考的相關(guān)人員在一個單位不能超過8年，以加強對醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管,，推動醫(yī)院進(jìn)行成本核算,。
但記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和院長還是對改革有很多困惑,。
一名口腔頜面外科醫(yī)生說,，在臨床工作中，他對醫(yī)保感到很郁悶：“為什么醫(yī)保單病種里沒有口腔惡性腫瘤呢,？口腔住院病人,，醫(yī)保給予的標(biāo)準(zhǔn)是3600元，可是3600元能看好口腔惡性腫瘤嗎,？看著病人痛苦的表情和求生的愿望,，不知道該怎么辦?！庇械尼t(yī)院管理者認(rèn)為,，解決此類問題，醫(yī)保管理部門,、醫(yī)院,、患者應(yīng)建立平等的協(xié)商機制，以充分保障患者的健康權(quán)益,。
江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院院長劉東明說,，去年醫(yī)院消化了一兩千萬元超支費用，往往1月至9月,，全年的醫(yī)保費用就用光了,，看一個病人，貼一份錢,。這兩年大會小會強調(diào)增收節(jié)支,，堵住“跑冒滴漏”，日子過得很艱苦,，超支部分越來越少,。
2003年，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院整建制劃歸江蘇大學(xué),。原來醫(yī)院僅有26畝地,，發(fā)展受限，江蘇大學(xué)劃了100畝地給醫(yī)院,，醫(yī)院迎來了難得的發(fā)展機遇,。但是，由于醫(yī)院底子薄,，搞基建就得靠貸款,，這無疑又給醫(yī)院增加了不小的負(fù)擔(dān),。
鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫說，醫(yī)院由醫(yī)改前的恐懼到初期的抵觸,，從慌忙應(yīng)對到逐步適應(yīng),，經(jīng)歷了嚴(yán)峻的考驗。醫(yī)保人群已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要來源,。2008年醫(yī)院收入共計4.2億元,，其中醫(yī)保收入達(dá)到1.66億元，占業(yè)務(wù)總收入的42%,。醫(yī)院要想發(fā)展好,，就必須服務(wù)好醫(yī)保人群。由于改革初期,，為參保人群服務(wù)越多,，醫(yī)院虧損越大。醫(yī)院在運行機制上進(jìn)行了一系列改革,。實行全成本核算,，實施后勤社會化，這幾年共分流后勤人員達(dá)到100余人,，僅食堂人員工資,、水電費每年就節(jié)省100萬元。撤銷制劑室每年約節(jié)約300萬元,。全院職工的成本管理意識,、節(jié)約意識明顯增強,。
朱夫認(rèn)為,，目前存在的主要問題首先是政府投入不足。近3年來,，政府對該院的財政撥款一直維持在2000萬元左右,，3年增幅分別為8.9%、11.3%和0.3%,，其撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近3年人員經(jīng)費的增幅,。其次，鎮(zhèn)江市的參保待遇偏高,，基金支付壓力大,，鎮(zhèn)江醫(yī)療費用個人支付水平為17%，全國為35%,，江蘇為25%,。在指標(biāo)總控的前提下，壓力最終傳遞給各級醫(yī)療機構(gòu),，特別是規(guī)模較大的醫(yī)院,。與此同時,，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療機構(gòu)普遍虧損經(jīng)營。2008年,，市區(qū)7所醫(yī)院僅鎮(zhèn)江一院有69萬元結(jié)余,，可要承擔(dān)500萬元醫(yī)保超支費用。三是結(jié)算方式不盡合理,，鎮(zhèn)江市的二級,、三級醫(yī)院住院自付比例同為20%，患者往往朝環(huán)境好,、技術(shù)高的三級醫(yī)院涌,，導(dǎo)致醫(yī)院越大、技術(shù)越好,，業(yè)務(wù)量就越大,，虧損也就越大。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增幅由醫(yī)保改革前的33%下降至改革后的10%左右,，每年的政策性虧損近億元,，嚴(yán)重制約了醫(yī)院發(fā)展。
有人說，鎮(zhèn)江醫(yī)保改革的15年也是供需雙方博弈的15年,，隨著改革的深入,，也面臨著一些棘手問題。一方面是醫(yī)保作為強勢需方,，在控制醫(yī)療費用上擁有話語權(quán),；一方面是政府投入不到位，給醫(yī)院發(fā)展帶來很大的困難,。
費用控制：從單一走向復(fù)合
鎮(zhèn)江一直在實踐中不斷完善對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算方式,，擰緊醫(yī)療支出的水龍頭。從最初的定額結(jié)算到后來的總額控制,，再到目前對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算,、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費的復(fù)合式、多元化結(jié)算方式,。
鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心主任李一平告訴記者,，任何一種單一的結(jié)算辦法都有利有弊。比如定額結(jié)算,，醫(yī)院可以搞分解處方,、重復(fù)掛號、二次入院,；總額控制,，醫(yī)院超支越多虧損越大，容易挫傷醫(yī)療服務(wù)的積極性,。而總額預(yù)算,、彈性結(jié)算，則是年初根據(jù)上年各項指標(biāo)完成情況下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)及質(zhì)量考核指標(biāo),，年終根據(jù)各項指標(biāo)完成情況,，合理的部分追加資金，不合理的部分醫(yī)院自己承擔(dān),。彈性結(jié)算好比一根調(diào)節(jié)的杠桿,，可以彌補總額控制的不足,。之所以再設(shè)計部分疾病按病種付費，是因為有些疾病有特殊性,。比如精神病人定額付費沒法做,，容易導(dǎo)致分解住院，按項目付費又容易導(dǎo)致過度醫(yī)療,，所以只能按床日付費,。血透病人費用相對固定，按每人每月多少錢的標(biāo)準(zhǔn)支付,。而膽結(jié)石,、闌尾炎、食道癌病人,，門診,、住院按一個標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，醫(yī)院可以根據(jù)病情選擇是門診手術(shù)還是住院手術(shù),。如果門診不結(jié)算,，肯定都選擇住院手術(shù)，費用就上去了,。
在現(xiàn)行的復(fù)合式,、多元化結(jié)算辦法中，人頭人次比是一個很重要的指標(biāo),。鎮(zhèn)江市規(guī)定,，各定點醫(yī)院的工作量與就診人頭應(yīng)同步增長，未達(dá)到同步增長的,，其就診人頭人次比超過規(guī)定部分的工作量不予補助,。同時，鎮(zhèn)江還對市二級以上定點醫(yī)院的工作量增幅進(jìn)行控制,，要求全年門急診人次和出院人次比工作量指標(biāo)的增長幅度不得超過5%,，如增幅高于5%，則按超出比例相應(yīng)對各定點醫(yī)院增加的工作量予以同比例扣減,，并按修正后的工作量進(jìn)行結(jié)算,。李一平舉例說，比如下達(dá)的指標(biāo)是5000萬元,，醫(yī)院只用了4500萬元,，結(jié)余部分40%獎勵給醫(yī)院，意在鼓勵醫(yī)院控制醫(yī)療費用,，合理診療,。
（下轉(zhuǎn)第7版）（上接第1版）
醫(yī)改前，鎮(zhèn)江醫(yī)療費用年均增幅高達(dá)33.4%；醫(yī)改后,，醫(yī)療費用年均增幅控制在11%左右,，相對節(jié)約醫(yī)療費用高達(dá)15.78億元。特別是2001年以來,，歷年增幅均控制在適度,、合理的范圍之內(nèi)，門診和住院均次費用遠(yuǎn)低于江蘇省平均水平,。一位醫(yī)院管理人員也坦言,，改革確實讓老百姓受益，看病負(fù)擔(dān)減輕了不少,，同一種手術(shù)價格僅相當(dāng)于附近地區(qū)的1/3～1/2,。比如，椎間盤手術(shù)在鎮(zhèn)江只需花6800元左右,，附近地區(qū)要1.8萬元。
“倒逼”機制下的醫(yī)院發(fā)展困境
鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長李照金表示,，2008年市區(qū)7所醫(yī)院首次收支平衡,，沒超支，這讓他長長舒了一口氣,。在醫(yī)?！暗贡啤睓C制下，醫(yī)院只能通過內(nèi)涵建設(shè)挖掘潛力,。2003年,，鎮(zhèn)江開始實行風(fēng)險經(jīng)營責(zé)任制，市組織部,、市發(fā)改委,、市體改委、市衛(wèi)生局,、市財政局每年跟醫(yī)院院長簽綜合目標(biāo)責(zé)任狀,，有10個~15個剛性指標(biāo)；醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)要繳納風(fēng)險抵押金,，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)交1萬元,，副職交8000元。年終考核檢查,，醫(yī)院完成各項指標(biāo)就返還抵押金,，超額完成就嘉獎，如果完不成就扣錢,。從1999年開始,，鎮(zhèn)江還實行了會計委派制度，由衛(wèi)生局統(tǒng)一招考的相關(guān)人員在一個單位不能超過8年，以加強對醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管,，推動醫(yī)院進(jìn)行成本核算,。
但記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和院長還是對改革有很多困惑,。
一名口腔頜面外科醫(yī)生說,，在臨床工作中，他對醫(yī)保感到很郁悶：“為什么醫(yī)保單病種里沒有口腔惡性腫瘤呢,？口腔住院病人,，醫(yī)保給予的標(biāo)準(zhǔn)是3600元，可是3600元能看好口腔惡性腫瘤嗎,？看著病人痛苦的表情和求生的愿望,，不知道該怎么辦?！庇械尼t(yī)院管理者認(rèn)為,，解決此類問題，醫(yī)保管理部門,、醫(yī)院,、患者應(yīng)建立平等的協(xié)商機制，以充分保障患者的健康權(quán)益,。
江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院院長劉東明說,，去年醫(yī)院消化了一兩千萬元超支費用，往往1月至9月,，全年的醫(yī)保費用就用光了,，看一個病人，貼一份錢,。這兩年大會小會強調(diào)增收節(jié)支,，堵住“跑冒滴漏”，日子過得很艱苦,，超支部分越來越少,。
2003年，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院整建制劃歸江蘇大學(xué),。原來醫(yī)院僅有26畝地,，發(fā)展受限，江蘇大學(xué)劃了100畝地給醫(yī)院,，醫(yī)院迎來了難得的發(fā)展機遇,。但是，由于醫(yī)院底子薄,，搞基建就得靠貸款,，這無疑又給醫(yī)院增加了不小的負(fù)擔(dān),。
鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫說，醫(yī)院由醫(yī)改前的恐懼到初期的抵觸,，從慌忙應(yīng)對到逐步適應(yīng),，經(jīng)歷了嚴(yán)峻的考驗。醫(yī)保人群已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要來源,。2008年醫(yī)院收入共計4.2億元,，其中醫(yī)保收入達(dá)到1.66億元，占業(yè)務(wù)總收入的42%,。醫(yī)院要想發(fā)展好,，就必須服務(wù)好醫(yī)保人群。由于改革初期,，為參保人群服務(wù)越多,，醫(yī)院虧損越大。醫(yī)院在運行機制上進(jìn)行了一系列改革,。實行全成本核算,，實施后勤社會化，這幾年共分流后勤人員達(dá)到100余人,，僅食堂人員工資,、水電費每年就節(jié)省100萬元。撤銷制劑室每年約節(jié)約300萬元,。全院職工的成本管理意識,、節(jié)約意識明顯增強,。
朱夫認(rèn)為,，目前存在的主要問題首先是政府投入不足。近3年來,，政府對該院的財政撥款一直維持在2000萬元左右,，3年增幅分別為8.9%、11.3%和0.3%,，其撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近3年人員經(jīng)費的增幅,。其次，鎮(zhèn)江市的參保待遇偏高,，基金支付壓力大,，鎮(zhèn)江醫(yī)療費用個人支付水平為17%，全國為35%,，江蘇為25%,。在指標(biāo)總控的前提下，壓力最終傳遞給各級醫(yī)療機構(gòu),，特別是規(guī)模較大的醫(yī)院,。與此同時,，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療機構(gòu)普遍虧損經(jīng)營。2008年,，市區(qū)7所醫(yī)院僅鎮(zhèn)江一院有69萬元結(jié)余,，可要承擔(dān)500萬元醫(yī)保超支費用。三是結(jié)算方式不盡合理,，鎮(zhèn)江市的二級,、三級醫(yī)院住院自付比例同為20%，患者往往朝環(huán)境好,、技術(shù)高的三級醫(yī)院涌,，導(dǎo)致醫(yī)院越大、技術(shù)越好,，業(yè)務(wù)量就越大,，虧損也就越大。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增幅由醫(yī)保改革前的33%下降至改革后的10%左右,，每年的政策性虧損近億元,，嚴(yán)重制約了醫(yī)院發(fā)展。
