我國醫(yī)保付費(fèi)方式正在從按數(shù)量付費(fèi)走向按質(zhì)量付費(fèi)，而DRG支付是促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段,。今年,，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)文,，確定在全國30個城市開展DRG付費(fèi)改革試點(diǎn),，但到底推行哪個版本DRG是業(yè)內(nèi)一直關(guān)注的話題,。
醫(yī)保版CHS-DRG上線了
作為全國醫(yī)院DRG支付唯一標(biāo)準(zhǔn)
昨日（10月23日）,，國家醫(yī)保局召開了“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案解讀會”,，會上公布一個“通知”和兩個“文件”,。
一個通知是，國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號,，以下簡稱《通知》）,。
兩個文件是,，國家醫(yī)療保障局正式公布的《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）,。
據(jù)了解,，《技術(shù)規(guī)范》對DRG分組的基本原理、適用范圍,、名詞定義,，以及數(shù)據(jù)要求,、數(shù)據(jù)質(zhì)控,、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則,、權(quán)重與費(fèi)率確定方法等進(jìn)行了規(guī)范,。《技術(shù)規(guī)范》中對DRG基本概念給予明確概述：
疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具,。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案,，即根據(jù)年齡,、疾病診斷、合并癥,、發(fā)病癥,、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素,，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系,。
疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)（DRG-PPS）是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式,，在DRG付費(fèi)下,，依診斷的不同，治療手段的不同和病人特征的不同,，每個病例會對應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組,。在此基礎(chǔ)上，保險機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用（即按服務(wù)項(xiàng)目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付,。
會議強(qiáng)調(diào)，國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,， CHS-DRG）是全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。
這意味著之前各地已經(jīng)實(shí)施的C-DRG、CN-DRG,、BJ-DRG等DRG相關(guān)版本,，不再作為支付標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)會議現(xiàn)場了解,，醫(yī)保版DRG以“CHS”作為前綴命名,，經(jīng)過了專家組多次討論,，最終認(rèn)為china healthcare security（中國醫(yī)療保障）最能代表此版DRG的權(quán)威性,，決定取其英文縮寫,，命名為CHS-DRG,。
CHS-DRG包括了26個主要診斷大類（Major Diagnosis Category，MDC），376個核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,，ADRG）,，其中167個外科手術(shù)操作ADRG組,、22個非手術(shù)操作ADRG組和187個內(nèi)科診斷ADRG組,。
CHS-DRG是由國內(nèi)研究DRG方面的知名專家，會同中華醫(yī)學(xué)會,，以國家醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ),，融合當(dāng)前主流DRG版本的優(yōu)點(diǎn)形成的,。具有權(quán)威性高、兼容性強(qiáng),、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn),。
CHS-DRG業(yè)內(nèi)也俗稱“醫(yī)保版DRG”，這是我國第一個能夠直接用于全國性的醫(yī)保付費(fèi)DRG版本,，標(biāo)志著DRG在醫(yī)保付費(fèi)層面實(shí)現(xiàn)了全國統(tǒng)一,。目前，此版本會率先在30個DRG試點(diǎn)城市落地,。
醫(yī)保版DRG上線對醫(yī)院的影響
一、DRG實(shí)施中醫(yī)院會出現(xiàn)分解住院,、推諉病人等現(xiàn)象,，對于這個問題A-DRG分組有哪些規(guī)避,？
北京醫(yī)療保障局醫(yī)保中心副主任鄭杰（國家醫(yī)療保障局成立DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組技術(shù)指導(dǎo)組，設(shè)在北京市醫(yī)療保障局）表示,，任何一種支付方式都有它的缺陷,，DRG也有它的問題,，對于推諉病人主要從兩個層面去解決：
一是和臨床契合,。在制定DRG分組方案的時候,，盡量讓它契合臨床的規(guī)律,，只有和臨床越契合，才能讓臨床醫(yī)生去接受,。之所以出現(xiàn)推諉病人，就是出現(xiàn)的極端病例和臨床不契合現(xiàn)象,。CHS-DRG主要是引入中華醫(yī)學(xué)會的權(quán)威認(rèn)證,，經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會組織全方位專家認(rèn)證,，它具有權(quán)威性,，能被醫(yī)生接受。
同一個疾病,，按照患者的并發(fā)癥和嚴(yán)重程度,，把它區(qū)分,，最終將病人分為三六九等,，而不是一個打包，這樣就不會出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象,。
二是建立配套監(jiān)測機(jī)制,。DRG要實(shí)施，必須建立一系列配套機(jī)制,。要充分利用大數(shù)據(jù)建立監(jiān)控體系,，通過大數(shù)據(jù)可以實(shí)施捕捉到異常的醫(yī)療行為，如DRG實(shí)施后收治重癥患者有顯著下降,，將對其進(jìn)行跟蹤和處理,。
以上兩點(diǎn)工作做好，可以做到防患于未然,。
二,、試點(diǎn)城市要開展相應(yīng)的信息化改造工作，是醫(yī)保部門要做接口改造,，還是醫(yī)院要做接口改造,？
鄭杰提到，因DRG版本統(tǒng)一產(chǎn)生的信息改造工作,，目前有兩套方案可參考,。
方案一、下沉到醫(yī)院,，讓醫(yī)院自行去改造,。目前這項(xiàng)工作可行，因?yàn)檫@個工作也是契合衛(wèi)健委文件的要求,，要求全國各省市統(tǒng)一疾病編碼,，統(tǒng)一到國家版本的2.0上。大家意識到,，疾病診斷和手術(shù)編碼要按期實(shí)現(xiàn)和國家編碼的對接,。如編碼改造下沉到醫(yī)院，醫(yī)院勢必會有壓力,，但這是必須做的基礎(chǔ)工作,。
方案二、放在省市的醫(yī)保局,，而不是在醫(yī)院,。
目前各地編碼不統(tǒng)一是實(shí)際存在的情況，為了盡可能減少醫(yī)院端的波動,，把統(tǒng)一對接軟件的改造工作放到管理端,，醫(yī)院依然按照現(xiàn)狀去申報,，到醫(yī)保端進(jìn)行轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后就實(shí)現(xiàn)分組,。
這兩種方案,，各有利弊，具體采取哪種方案,，還需要信息方面的專家,，統(tǒng)一論證,，最終由國家醫(yī)保局定奪,。目前方案還在醞釀中，最終還要權(quán)衡各方的利益,。
總之,，下面的基層信息改造，可能會有一些工作量,，但預(yù)計(jì)不會造成太大的波動,，因?yàn)樾l(wèi)生健康部門和醫(yī)療保障部門的目標(biāo)方向是一致的。
三,、DRG推行后是否會限制醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新,？
后續(xù)國家會出臺相關(guān)配套措施。鄭杰在解讀DRG（CHS-DRG）分組方案時表示,，DRG在實(shí)施后可定會有一些新的醫(yī)學(xué)技術(shù)出現(xiàn),，新的醫(yī)學(xué)技術(shù)可能會導(dǎo)致醫(yī)院成本增加，如果DRG把費(fèi)用卡死,，會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)發(fā)展沒有動力,。關(guān)于這塊，下一步醫(yī)保局將圍繞著DRG支付標(biāo)準(zhǔn)出臺建立的一系列配套機(jī)制,，為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新保駕護(hù)航,。
而關(guān)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)影響的問題，建議推行一套新技術(shù)準(zhǔn)入機(jī)制,。新技術(shù)出現(xiàn)之后,，由于之前的數(shù)據(jù)和臨床用藥沒有在A-DRG里面體現(xiàn)，不好評估其影響,，所以暫時把它拿出DRG打包付費(fèi)一段時間,。讓其和市場接軌，經(jīng)過一段時間,，有了臨床經(jīng)驗(yàn)積累,。最終，把它拿出單獨(dú)進(jìn)行論證,?？词欠癜逊秩胄碌慕M,，或者并入其他個組，保證分組管理和臨床發(fā)展的匹配性,。
DRG四大流派終迎統(tǒng)一,，合力支持醫(yī)保版DRG
前面已經(jīng)提及，在醫(yī)保版DRG沒有發(fā)布之前,，國內(nèi)在衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)有四個比較成熟的DRG版本,，C—DRG、CN-DRG,、BJ-DRG,、CR-DRG。
這四個DRG版本和醫(yī)保版DRG有什么關(guān)系,，目前,，醫(yī)保版DRG作為醫(yī)保開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，那這四個版本的DRG該何去何從,？
C-DRG,，研發(fā)單位是國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，使用全國1200多家三級醫(yī)院2012-2016年成本數(shù)據(jù),。2017年6月,，C-DRG改革試點(diǎn)在深圳啟動，廣東省深圳市,、福建三明市,、新疆克拉瑪依列入試點(diǎn)。醫(yī)保版DRG出臺后,，三個試點(diǎn)已經(jīng)被降為觀察點(diǎn),。
CN-DRG，研發(fā)單位是國家衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控中心,，主要在北京地區(qū),；相關(guān)省市醫(yī)院做績效評價。
BJ-DRG,，研發(fā)單位北京市醫(yī)管所,，雖然是北京（BJ）作為前綴，但它是我國衛(wèi)生領(lǐng)域DRG最早的一個版本,，是醫(yī)院內(nèi)部做質(zhì)量績效管理的鼻祖,。主要在北京地區(qū)；相關(guān)醫(yī)院用于內(nèi)部績效評價,。
CR-DRG,，研發(fā)單位，原國家衛(wèi)計(jì)委基層司,，主要用于新農(nóng)合結(jié)算的相關(guān)應(yīng)用,。
四大流派在前期我國DRG方式改革探索中做出了有力貢獻(xiàn),，但版本眾多，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異大,，即使同一個疾病診斷和治療方式在各版本中也會被分入不同的病組,，長期以來給醫(yī)院、醫(yī)生帶來了一定的困擾,。
統(tǒng)一DRG版本勢在必行,。
醫(yī)保版DRG通過版本融合論證，尋求共識,，去除差異,，將A-DRG組統(tǒng)一到了376個，包含73350個疾病診斷和手術(shù)操作組合,，去除了A-DRG差異組262個,，疾病診斷和手術(shù)操作組合22339個,，讓管理者的指揮棒更加明確了方向,，也避免了醫(yī)院、醫(yī)生重復(fù)管理工作,。
據(jù)相關(guān)專家分析,，醫(yī)保版DRG上線后，未來非官方版的DRG有望被整合,，不復(fù)存在,；但官方版的DRG，如C-DRG,、CN-DRG還會保留,，只是他們不具備醫(yī)保支付功能，更多用于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院績效評價,。
本次醫(yī)保版DRG最大的突破是它吸納了原來DRG四大流派牽頭專家和團(tuán)隊(duì),，將這些專家融入到了CHS-DRG的咨詢組和專家組中。得到了原有四大流派（BJ-DRG,、CN-DRG,、CR-DRG和C-DRG）的支持，再加上召集了臨床,、病案,、統(tǒng)計(jì)等方面的專家參與，會同中華醫(yī)學(xué)會,，共同設(shè)計(jì)制定完成,。
目前，醫(yī)保版DRG成為國內(nèi)權(quán)威性最高醫(yī)保付費(fèi)版本,。
