一,、定義：

　　難治性肺結(jié)核是指抗結(jié)核治療二年以上痰菌仍持續(xù)或反復(fù)陽(yáng)性者。

　　二,、病因：

　　(一)肺結(jié)核抗治療后,，耐藥問(wèn)題嚴(yán)重，至少對(duì)S,、H,、R、E,、Z,、P等主要抗結(jié)核藥三種或三種以上耐藥或全部耐藥。

　　(二)抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)導(dǎo)致不規(guī)律用藥而造成難治,。

　　(三)并存病(精神病,、糖尿病、矽肺,、肝病,、妊娠生育哺乳、癲癇,、消化性潰瘍,、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用等)和合并癥(咯血、氣胸,、呼衰和心衰)的存在,，使肺結(jié)核病人療效不佳，造成慢性排菌而形成難治,。

　　(四)肺結(jié)核病人在抗結(jié)核治療期間未管理,，發(fā)展形成難治。

　　(五)有些肺結(jié)核病人,，初發(fā)時(shí)沒(méi)有癥狀或癥狀不明顯,，致使發(fā)現(xiàn)延遲，在確診時(shí)病變已較嚴(yán)重(病變范圍廣泛及有空洞),，抗結(jié)核治療效果不理想而成為難治,。

　　(六)個(gè)別病人年齡較大(＞60歲)，機(jī)體抵抗力差,，免疫功能減退,，尤其細(xì)胞免疫功能低下，致使抗結(jié)核治療難以湊效,，造成難治,。

　　(七)個(gè)別患免疫功能缺陷性疾病的病人,，合并肺結(jié)核易造成難治性；此類(lèi)病人又稱(chēng)“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核”,。

　　三,、癥狀、體征：

　　(一)癥狀：

　　1,、全身結(jié)核中毒癥狀：午后低熱,，當(dāng)肺部病灶擴(kuò)散時(shí)可出現(xiàn)高熱、消瘦,、乏力,，食欲不振、貧血,、盜汗,、女病人可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)；無(wú)反應(yīng)性結(jié)核發(fā)熱等毒性癥狀可不明顯,。

　　2,、呼吸道癥狀：咳嗽、咳少量白色粘痰或?yàn)楦煽?、痰血或咯血,、氣急胸悶、胸痛等?/p>

　　(二)體征：

　　體溫38以下,，也可高達(dá)39-40,，氣管移位，胸廊塌陷,，肋間隙變窄,，叩診濁音，呼吸音減弱,，干濕性羅音,，也可無(wú)明顯病理性體征。

　　四,、檢查

　　(一)細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片及藥敏試驗(yàn),，菌型鑒定，必要時(shí)查L(zhǎng)型菌及PCR檢查,。

　　(二)X線(xiàn)檢查：胸部正側(cè)位片,，必要時(shí)作體層或胸部CT，便于局部治療,。

　　(三)血,、尿、糞三大常規(guī),、血沉,、肝功,、血糖及尿糖，必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn),。乙肝標(biāo)志物(HBVm),、腎功能、肺功能,、心電圖等。

　　(四)治療過(guò)程的檢查：每月復(fù)查痰涂片3次,、肝功能1次,，必要時(shí)查血，尿常規(guī),、血沉等,。

　　(五)抗結(jié)核藥物血藥濃度測(cè)定，以指導(dǎo)用藥,。

　　(六)PPD試驗(yàn)及必要的免疫學(xué)檢查和病理檢查,。

　　五、診斷

　　1,、抗結(jié)核治療二年以上,，痰菌仍持續(xù)或反復(fù)陽(yáng)性者。

　　2,、耐藥問(wèn)題嚴(yán)重,，至少對(duì)S.H、R,、Z,、E、P等主要抗結(jié)核藥三種或三種以上耐藥或全部耐藥者,。

　　(二)分型,、分期(見(jiàn)肺結(jié)核分型、分期之有關(guān)章節(jié)),。

　　六,、鑒別診斷

　　難治性肺結(jié)核主要與非結(jié)核分枝桿菌病鑒別。

　　七,、治療

　　(一)一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，注意體息，提高人體抵抗能力,。

　　(二)對(duì)癥治療：止咳祛痰,、咯血時(shí)應(yīng)用止血藥物、發(fā)熱時(shí)應(yīng)用退熱藥物,必要時(shí)吸氧,、吸痰等,，均見(jiàn)有關(guān)章節(jié),。

　　(三)抗結(jié)核治療：

　　1、藥物治療：

　　(1)首先根據(jù)用藥史,，選擇未用或少用的主要抗結(jié)核藥物,或新的抗結(jié)核藥物,，或新的抗結(jié)核藥物2-3種聯(lián)合治療。

　　(2)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇仍屬敏感的主要或備用抗結(jié)核藥合并治療,，新選敏感藥物不少于2種,。

　　(3)其療程強(qiáng)化期宜延長(zhǎng)至3個(gè)月，3個(gè)月末菌仍陽(yáng)性者延長(zhǎng)至4個(gè)月,，總療程8-12個(gè)月或更長(zhǎng)為宜,。

　　(4)改變給藥途徑：

　　①,、靜脈給藥：H,、P、K,、DK,、OFX均可靜滴。

　?、?、局部給藥：經(jīng)鼻導(dǎo)管、纖支鏡,、霧化吸入或經(jīng)胸壁向空洞壁內(nèi)注射抗結(jié)核藥物,。

　　③,、增加藥物劑量：如在監(jiān)測(cè)肝功條件下,，在血藥濃度測(cè)定指引下，將H改為400-600mg/d,，P改為12-18g／d,，R改為600mg/d。

　?、?、合并應(yīng)用免疫增強(qiáng)與中草藥制劑：白介結(jié)核特異性轉(zhuǎn)移因子、優(yōu)福寧,、結(jié)核靈,、回生靈、貓爪草等,。

　?、菡_處理肺結(jié)核的并存病(糖尿病、矽肺,、肝病,、精神病,、腎上腺皮質(zhì)功能民常、消化性潰瘍及妊娠等),。

　?、薏l(fā)癥的處理：咯血、氣胸,、呼衰,、心衰及合并感染等(均見(jiàn)有關(guān)章節(jié))。

　?、呋颊吖芾恚簭?qiáng)化期住院或監(jiān)化,，繼續(xù)期全程管理或隨訪(fǎng)管理。

　　二,、外科手想方術(shù)治療

　　耐藥達(dá)三藥以上,，病變局限一葉或一側(cè)肺功能尚可,，MBC＞預(yù)計(jì)值70%,，應(yīng)及早爭(zhēng)取手術(shù)切除。