一、定義：

　　難治性肺結(jié)核是指抗結(jié)核治療二年以上痰菌仍持續(xù)或反復(fù)陽性者,。

　　二,、病因：

　　(一)肺結(jié)核抗治療后，耐藥問題嚴重,，至少對S,、H、R,、E,、Z,、P等主要抗結(jié)核藥三種或三種以上耐藥或全部耐藥。

　　(二)抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)導(dǎo)致不規(guī)律用藥而造成難治,。

　　(三)并存病(精神病,、糖尿病、矽肺,、肝病,、妊娠生育哺乳、癲癇,、消化性潰瘍,、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用等)和合并癥(咯血、氣胸,、呼衰和心衰)的存在,，使肺結(jié)核病人療效不佳，造成慢性排菌而形成難治,。

　　(四)肺結(jié)核病人在抗結(jié)核治療期間未管理,，發(fā)展形成難治。

　　(五)有些肺結(jié)核病人,，初發(fā)時沒有癥狀或癥狀不明顯,，致使發(fā)現(xiàn)延遲，在確診時病變已較嚴重(病變范圍廣泛及有空洞),，抗結(jié)核治療效果不理想而成為難治,。

　　(六)個別病人年齡較大(＞60歲)，機體抵抗力差,，免疫功能減退,，尤其細胞免疫功能低下，致使抗結(jié)核治療難以湊效,，造成難治,。

　　(七)個別患免疫功能缺陷性疾病的病人，合并肺結(jié)核易造成難治性,；此類病人又稱“無反應(yīng)性結(jié)核”,。

　　三、癥狀,、體征：

　　(一)癥狀：

　　1,、全身結(jié)核中毒癥狀：午后低熱，當肺部病灶擴散時可出現(xiàn)高熱,、消瘦,、乏力，食欲不振,、貧血、盜汗、女病人可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),；無反應(yīng)性結(jié)核發(fā)熱等毒性癥狀可不明顯,。

　　2、呼吸道癥狀：咳嗽,、咳少量白色粘痰或為干咳,、痰血或咯血、氣急胸悶,、胸痛等,。

　　(二)體征：

　　體溫38以下，也可高達39-40,，氣管移位,，胸廊塌陷，肋間隙變窄,，叩診濁音,，呼吸音減弱，干濕性羅音,，也可無明顯病理性體征,。

　　四、檢查

　　(一)細菌學檢查：痰涂片及藥敏試驗,，菌型鑒定,，必要時查L型菌及PCR檢查。

　　(二)X線檢查：胸部正側(cè)位片,，必要時作體層或胸部CT,，便于局部治療。

　　(三)血,、尿,、糞三大常規(guī)、血沉,、肝功,、血糖及尿糖，必要時查糖耐量試驗,。乙肝標志物(HBVm),、腎功能、肺功能,、心電圖等,。

　　(四)治療過程的檢查：每月復(fù)查痰涂片3次、肝功能1次,，必要時查血,，尿常規(guī),、血沉等。

　　(五)抗結(jié)核藥物血藥濃度測定,，以指導(dǎo)用藥,。

　　(六)PPD試驗及必要的免疫學檢查和病理檢查。

　　五,、診斷

　　1,、抗結(jié)核治療二年以上，痰菌仍持續(xù)或反復(fù)陽性者,。

　　2,、耐藥問題嚴重，至少對S.H,、R,、Z、E,、P等主要抗結(jié)核藥三種或三種以上耐藥或全部耐藥者,。

　　(二)分型、分期(見肺結(jié)核分型,、分期之有關(guān)章節(jié)),。

　　六、鑒別診斷

　　難治性肺結(jié)核主要與非結(jié)核分枝桿菌病鑒別,。

　　七,、治療

　　(一)一般治療：加強營養(yǎng)，注意體息,，提高人體抵抗能力,。

　　(二)對癥治療：止咳祛痰、咯血時應(yīng)用止血藥物,、發(fā)熱時應(yīng)用退熱藥物,必要時吸氧,、吸痰等，均見有關(guān)章節(jié),。

　　(三)抗結(jié)核治療：

　　1,、藥物治療：

　　(1)首先根據(jù)用藥史，選擇未用或少用的主要抗結(jié)核藥物,或新的抗結(jié)核藥物,，或新的抗結(jié)核藥物2-3種聯(lián)合治療,。

　　(2)根據(jù)藥敏試驗選擇仍屬敏感的主要或備用抗結(jié)核藥合并治療，新選敏感藥物不少于2種,。

　　(3)其療程強化期宜延長至3個月,，3個月末菌仍陽性者延長至4個月，總療程8-12個月或更長為宜,。

　　(4)改變給藥途徑：

　?、?、靜脈給藥：H、P,、K,、DK、OFX均可靜滴,。

　　②,、局部給藥：經(jīng)鼻導(dǎo)管,、纖支鏡、霧化吸入或經(jīng)胸壁向空洞壁內(nèi)注射抗結(jié)核藥物,。

　?、邸⒃黾铀幬飫┝浚喝缭诒O(jiān)測肝功條件下,，在血藥濃度測定指引下,，將H改為400-600mg/d，P改為12-18g／d,，R改為600mg/d,。

　　④,、合并應(yīng)用免疫增強與中草藥制劑：白介結(jié)核特異性轉(zhuǎn)移因子,、優(yōu)福寧、結(jié)核靈,、回生靈,、貓爪草等。

　?、菡_處理肺結(jié)核的并存病(糖尿病,、矽肺、肝病,、精神病,、腎上腺皮質(zhì)功能民常、消化性潰瘍及妊娠等),。

　?、薏l(fā)癥的處理：咯血、氣胸,、呼衰,、心衰及合并感染等(均見有關(guān)章節(jié))。

　?、呋颊吖芾恚簭娀谧≡夯虮O(jiān)化,，繼續(xù)期全程管理或隨訪管理,。

　　二、外科手想方術(shù)治療

　　耐藥達三藥以上,，病變局限一葉或一側(cè)肺功能尚可,，MBC＞預(yù)計值70%，應(yīng)及早爭取手術(shù)切除,。