為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展早產(chǎn)兒,、低體重新生兒搶救及相關(guān)診療工作,，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,，提高早產(chǎn)兒,、低體重新生兒生存質(zhì)量，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織兒科學(xué),、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué),、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、眼科等專業(yè)的專家,，就早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治問題進(jìn)行了專門研究,，總結(jié)國內(nèi)外的經(jīng)驗，擬定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》,，供醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行,。

英維康制氧機(jī) 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒,、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高,，許多在原有醫(yī)療條件下難以成活的早產(chǎn)兒、低體重新生兒得以存活,。但是,，一些由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育不全和醫(yī)療救治措施干預(yù)引發(fā)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管—肺發(fā)育不良等問題也逐漸暴露出來,。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因。這一問題引起國內(nèi)外醫(yī)療學(xué)術(shù)界的高度重視,。衛(wèi)生部要求,，在《指南》執(zhí)行過程中，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有針對性地組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預(yù)防,、診斷,、治療方面的培訓(xùn),，重點加強(qiáng)對產(chǎn)科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),，使其能夠按照《指南》要求,，正確應(yīng)用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變,，降低致盲率,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要建立轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要提高對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識,，加強(qiáng)對早產(chǎn)兒的隨診,，要及時指引早產(chǎn)兒到具備診治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、診斷或治療,。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《指南》有關(guān)情況的指導(dǎo)和監(jiān)督,，重點加強(qiáng)對產(chǎn)科、兒科和眼科醫(yī)務(wù)人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實轉(zhuǎn)診制度等情況的監(jiān)督檢查,。

早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南

近10余年來,，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立,，早產(chǎn)兒,、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)的問題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity,，ROP）,、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國的發(fā)病有上升趨勢。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（以下稱ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病,，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明,，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn),、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系,，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因,。胎齡,、體重愈小，發(fā)生率愈高,。隨著我國新生兒搶救水平的提高,，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加,。

在發(fā)達(dá)國家,，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡（孕周+出生后周數(shù)）32周,閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展,。為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問題,，做好ROP的防治工作,，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會特制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》,，供臨床應(yīng)用,。

早產(chǎn)兒治療用氧

一、 給氧指征

臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn),，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） <85%者,。治療的目標(biāo)是維持PaO2 50～80mmHg,，或TcSO2 90％～95％。

二,、氧療及呼吸支持方式

1. 頭罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒,。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧,，10～20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整,。如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應(yīng)考慮采用輔助呼吸,。
2. 鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求,。壓力2～6cmH2O，流量3～5L/min,。要應(yīng)用裝有空氣,、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度,，避免純氧吸入,。
3. 機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2） >0.5時,，PaO2<50mmHg,、PCO2 >60mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時需給予氣管插管機(jī)械通氣。

三,、注意事項

1. 嚴(yán)格掌握氧療指征,，對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫,、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧,。對早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧,。
2. 在氧療過程中,，應(yīng)密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2 ,。在不同的呼吸支持水平,，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO2 50～80 mmHg,，TcSO2 90～95％。在機(jī)械通氣時,，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn),、血氣改善后，及時降低FiO2,。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行,，以免波動過大。
3. 如患兒對氧濃度需求高,，長時間吸氧仍無改善,，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案,，給以相應(yīng)治療,。
4. 對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點,、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性,。
5. 凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒,，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進(jìn)行眼科ROP篩查,，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療,。
6. 進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測條件,，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經(jīng)皮氧飽和度測定儀等,，如不具備氧療監(jiān)測條件,，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變診斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)

一,、臨床體征
1. ROP的發(fā)生部位分為3個區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心,，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心,，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓,；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后,，進(jìn)展的危險性越大,。
2. 病變嚴(yán)重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線,；2期平均發(fā)生在35周（32～40周）,，眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張增殖,，伴隨纖維組織增殖,；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周,；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離,，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展,；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B ,，A無黃斑脫離；B黃斑脫離,。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）,。“Plus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲,，存在“Plus”病時病變分期的期數(shù)旁寫“＋”，如3期＋,。“閾值前ROP”,，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔,，密切觀察病情,，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋,，3期,，3期＋。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期＋相鄰病變連續(xù)達(dá)5個鐘點,，或累積達(dá)8個鐘點,，是必須治療的病變。
3. 病變晚期前房變淺或消失,，可繼發(fā)青光眼,、角膜變性。

二,、診斷要點
病史：早產(chǎn)兒和低體重兒,；
臨床表現(xiàn)：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。分界處增生性病變,，視網(wǎng)膜血管走行異常,，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變,，應(yīng)考慮ROP診斷,。

三、篩查標(biāo)準(zhǔn)
1. 對出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒,，開始進(jìn)行眼底病變篩查,，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化,；
2. 對于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；
3. 首次檢查應(yīng)在生后4～6周或矯正胎齡32周開始,。
檢查時由有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)生進(jìn)行,。

四、治療原則
1. 對3區(qū)的1期,、2期病變定期隨診,；
2. 對閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋,，3期,，3期＋）密切觀察病情；
3. 對閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達(dá)5個鐘點,，或累積達(dá)8個鐘點）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療,；
4. 對4期和5期病變可以進(jìn)行手術(shù)治療。