（一）采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式,。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障,、財政,、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,，以及就醫(yī),、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu),。招標主要包括具體補償比例,、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容,。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險,，自負盈虧,。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障,、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制,，做好銜接,。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開,、公平,、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制,，規(guī)范招標程序,。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,，明確雙方的責任,、權(quán)利和義務,，合作期限原則不低于3年,。要遵循收支平衡、保本微利的原則,，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,，切實保障參保（合）人實際受益水平,，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任,。
(三)嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件,。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務,，并提供業(yè)務,、財務、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算,。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平,。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,，確保資金安全,，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接,，提供“一站式”即時結(jié)算服務，確保群眾方便,、及時享受大病保險待遇,。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,，以完善服務流程,，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務,。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑,，規(guī)范醫(yī)療行為,，控制醫(yī)療費用。
商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,，控制風險,，降低管理成本、提升服務效率,，加快結(jié)算速度,，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務的基礎(chǔ)上,，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品,。
六、切實加強監(jiān)管
(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管,。各相關(guān)部門要各負其責,，配合協(xié)同，切實保障參保（合）人權(quán)益,。衛(wèi)生,、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,，通過日常抽查,、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平,，維護參保（合）人信息安全,，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理,。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查,、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管,，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度,。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,，加強基金管理,。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控,。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質(zhì)量,。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,，與衛(wèi)生,、人力資源社會保障部門密切配合,，加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控,。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度,。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,，以及籌資標準、待遇水平、支付流程,、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,，接受社會監(jiān)督。
七,、工作要求
(一)加強領(lǐng)導,，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,，精心謀劃,，周密部署，先行試點,，逐步推開,。已開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍,。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點,。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區(qū),、市)醫(yī)改領(lǐng)導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室,、衛(wèi)生部、財政部,、人力資源社會保障部,、保監(jiān)會備案。
(二)穩(wěn)妥推進,，注意趨利避害,。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進,，重點探索大病保險的保障范圍,、保障程度、資金管理,、招標機制,、運行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗,，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié),。各省(區(qū),、市)醫(yī)改領(lǐng)導小組要將年度報告報送國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室、衛(wèi)生部,、財政部,、人力資源社會保障部,、保監(jiān)會、民政部,。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門,、多項制度銜接,，各地要在醫(yī)改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室),、衛(wèi)生,、人力資源社會保障、財政,、保監(jiān),、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。中央有關(guān)部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調(diào),。衛(wèi)生,、人力資源社會保障、財政,、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實,，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作,，形成合力,。各地醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用，并做好跟蹤分析,、監(jiān)測評價等工作,。
(四)注重宣傳，做好輿論引導,。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識,，使這項政策深入人心,，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境,。
國家發(fā)展改革委
衛(wèi) 生 部
財 政 部
人力資源社會保障部
民 政 部
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2012年8月24日