小兒腦癱出生時(shí)危險(xiǎn)因素

　出生時(shí)的危險(xiǎn)因素主要包括缺氧窒息及機(jī)械損傷兩大類。

　　一,、新生兒窒息

　　新生兒窒息是由于新生兒剛出生時(shí)未能建立有效的自主呼吸,，發(fā)生呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為膚色青紫或蒼白,、心率減慢,、反射減弱或消失、肌張力低下,、呼吸慢而不規(guī)則或停止,。窒息為新生兒最常見的癥狀，也是新生兒的主要死亡原因,。近年國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道,，其發(fā)生率多數(shù)占活產(chǎn)數(shù)的5%～10%。有的高達(dá)20%以上,，病死率要占活產(chǎn)新生兒死亡的30%左右,。幸存者常合并缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血，并遺留智力或運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等后遺癥,。

　　凡是使血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息,，各種影響母體與胎兒間血液循環(huán)氣體交換的原因，都會(huì)造成胎兒窘迫,。它可出現(xiàn)于妊娠期,，但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后，如缺氧嚴(yán)重而發(fā)生較早,，則可死于宮內(nèi),。如果缺氧發(fā)生在產(chǎn)程中,，使胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞，以致早期發(fā)生強(qiáng)烈呼吸動(dòng)作,，喉括約肌失去屏障功能而吸人大量羊水,，則成為產(chǎn)時(shí)窒息或轉(zhuǎn)成為娩出后的新生兒窒息，假使胎兒呼吸中樞已告麻痹,，則娩出的新生兒即無(wú)呼吸,。引起新生兒窒息的因素很多，例如妊娠高血壓綜合征（妊高征）,、先兆子癇,、子癇、急性失血,、嚴(yán)重貧血,、心臟病、急性傳染病,、肺結(jié)核等,。母親血液含氧量減低而影響胎兒；多胎,、羊水過(guò)多使子宮過(guò)度膨脹,，或胎盤早期剝離、前置胎盤,、胎盤功能不足等均影響胎盤間的血循環(huán),。臍帶繞頸、打結(jié)或臍帶脫垂使臍帶血流中斷,，產(chǎn)程延長(zhǎng),，產(chǎn)力異常，羊膜早破,，頭盆不稱,，各種手術(shù)產(chǎn)如產(chǎn)鉗、臀位產(chǎn),、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)處理不當(dāng),，以及應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛,、催產(chǎn)藥物不妥等都可引起胎兒或新生兒窒息,。肺內(nèi)胎糞羊水吸入、顱內(nèi)出血,、出生后的極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟,，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系、心血管畸形和膈疝等都可導(dǎo)致出生后的新生兒窒息,。

　　患兒主要表現(xiàn)為呼吸障礙,，往往先有過(guò)度呼吸,，隨之迅速轉(zhuǎn)入原發(fā)性呼吸暫停，但不久即出現(xiàn)節(jié)律性喘息狀呼吸,，頻率和強(qiáng)度逐漸減退,，最后進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停。心率和血壓的變化一致,，隨呼吸變化而改變,，在過(guò)度呼吸時(shí)心率加快、血壓稍升,，至原發(fā)性呼吸暫停時(shí)心率減慢,，血壓下降，喘息狀呼吸時(shí)心率血壓可稍上升,，進(jìn)入繼發(fā)性呼吸停止后又隨之下降,。由于呼吸和循環(huán)的停止，影響全身缺氧和代謝障礙,，發(fā)生各種并發(fā)癥,。

　　重度窒息或缺氧較久可引起多臟器損害,，尤以腦,、腎、心,、肺為多見,。

　　1。腦 窒息后可發(fā)生缺氧缺血性腦病,，這是腦癱主要危險(xiǎn)因素之一,。

　　2。腎 損害程度懸殊很大,。腎靜脈栓塞時(shí)可有腎腫大和血尿,，腎小管壞死時(shí)尿蛋白陽(yáng)性并有細(xì)胞及管型。窒息后腎功能損害時(shí)常伴低鈉血癥,。腎功能衰竭時(shí)血鉀升高,。

　　3。心 缺氧時(shí)影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌,。重癥時(shí)心律不齊或緩慢,。心功能不全。極重時(shí)出現(xiàn)心力衰竭,。

　　4,。肺 窒息后容易繼發(fā)肺炎。積極復(fù)蘇者尚須注意氣胸,。急性左心衰及出血性肺水腫可導(dǎo)致大量肺出血,。低氧血癥及酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓,，后者也與生前宮內(nèi)慢性缺氧肺動(dòng)脈管壁肌肉增厚和窒息時(shí)羊水吸入肺動(dòng)脈栓塞引起釋放血管調(diào)節(jié)劑收縮肺動(dòng)脈有關(guān)。

　　5,。其他 由于能量消耗劇增而出現(xiàn)酸中毒,，糖原減少后則出現(xiàn)低血糖；鈣調(diào)節(jié)功能減弱易發(fā)生低血鈣,。窒息后代謝障礙還可有低鎂,、高磷酸鹽和高血氨等。

　　窒息時(shí)因有血管收縮,，凝血因子消耗,，易發(fā)生DIC。此外尚可有局部出血,，如胃腸道應(yīng)激性潰瘍,。以及因血液重新分配和恢復(fù)期過(guò)早喂養(yǎng)導(dǎo)致的壞死性小腸結(jié)腸炎。窒息還可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力使黃疸加深,、時(shí)間延長(zhǎng),。

　　腎、心,、肺及其他臟器和系統(tǒng)的損害又進(jìn)一步加重機(jī)體缺氧,、酸中毒和其他代謝紊亂，進(jìn)而增加患缺氧缺血性腦病,、膽紅素腦病和其他腦損傷的可能性,。

　　對(duì)于未成熟兒，痙攣性腦癱與導(dǎo)致腦室旁白質(zhì)軟化的缺氧缺血有非常密切的關(guān)聯(lián),。而對(duì)于足月兒,。很難判定缺氧對(duì)腦癱發(fā)病的影響。在國(guó)外的一項(xiàng)研究中,，以Apgar評(píng)分作為出生窒息的指示變量,。當(dāng)正常出生體重兒的5min Apgar評(píng)分≤3時(shí)，罹患腦癱的概率為5%,；當(dāng)10min Apgar評(píng)分≤3時(shí),，罹患腦癱的概率為17%；當(dāng)20min Apgar評(píng)分≤3時(shí),，罹患腦癱的概率為57%,。當(dāng)5min Apgar評(píng)分較低時(shí)，胎糞污染及中高位使用產(chǎn)鉗使腦癱發(fā)病危險(xiǎn)性增加,。

　　北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)婦嬰保健中心的研究結(jié)果顯示,，新生兒窒息的危險(xiǎn)度高達(dá)37。8（95%可信限：18。5,，76,。9）。

　　過(guò)去曾認(rèn)為新生兒窒息是腦癱單獨(dú)的,、重要的危險(xiǎn)因素,，現(xiàn)在則不然。目前比較一致的看法是,，新生兒窒息可能是腦癱發(fā)展過(guò)程的一個(gè)中間環(huán)節(jié),，或者至少在腦癱病因中不再占據(jù)主導(dǎo)地位。

　　目前在病因研究中,，新生兒窒息的概念不夠嚴(yán)謹(jǐn),，常將如下診斷等同于新生兒窒息，如胎兒窘迫,、胎兒心率緩慢,、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn),、臍帶繞頸,、羊水胎糞污染、低Apgar評(píng)分,、顱內(nèi)出血或酸中毒等,。

　　二、產(chǎn)傷

　　新生兒在出生時(shí)由于頭盆不稱,、急產(chǎn),、不恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)均可引起不同程度的機(jī)械損傷。這些機(jī)械損傷包括軟組織損傷,、出血、神經(jīng)損傷,、脊髓損傷,、骨折及內(nèi)臟損傷等。產(chǎn)傷除了可能直接引起顱內(nèi)出血和腦組織挫傷外,，還可能由于骨折,、脊髓損傷、內(nèi)臟損傷等引起出血,、休克,、呼吸衰竭、心力衰竭,，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織的缺氧缺血性腦損傷,。新生兒顱內(nèi)出血可使兒童腦癱發(fā)生的危險(xiǎn)性增加60倍以上。

　　產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血多見于足月兒及異常分娩新生兒，尤以臀位居多,。產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血以硬腦膜下出血及硬腦膜外出血為多見,。多因機(jī)械性損傷使大腦幕及小腦幕撕裂?；蚴鼓X膜中動(dòng)脈撕裂,。嚴(yán)重者以死胎死產(chǎn)娩出，或娩出后難以建立呼吸,?？蔁o(wú)臨床表現(xiàn)?；蚩杉眲夯?。常見類型為出生時(shí)有窒息，生后24h內(nèi)出現(xiàn)癥狀,，少數(shù)可在2～3天表現(xiàn)癥狀,。癥狀可表現(xiàn)為大腦皮層興奮性增高，如煩躁不安,、腦性尖叫,、肌肉震顫、眼球顫抖等或皮層抑制狀態(tài),，如肌張力減低,、淡漠、嗜睡,、反射消失,、昏迷等。呼吸暫?；蚝粑灰?guī)則是嚴(yán)重顱內(nèi)出血的最常見癥狀,。

　　危重病兒常表現(xiàn)為急劇惡化型或斷續(xù)進(jìn)展型。急劇惡化型在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情急劇進(jìn)展,，出現(xiàn)意識(shí)障礙,、呼吸暫停、光反射消失,、凝視,、肌張力低下或周身強(qiáng)直性驚厥、前囟緊張隆起,、出現(xiàn)難以糾正的酸中毒或猝死,。斷續(xù)進(jìn)展型癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進(jìn)展，可出現(xiàn)病情緩解間隙,。表現(xiàn)為神態(tài)異常,、四肢張力低下,，但不發(fā)生昏迷，可存活或進(jìn)一步惡化死亡,。

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