最近,，頻頻發(fā)生的傷醫(yī)事件引起社會各界憂慮。剛剛過去的全國兩會上,，中國工程院院士鐘南山表示,，醫(yī)生勞動價值在就醫(yī)費用里沒能體現，是導致醫(yī)患矛盾的內在癥結,。與其批評醫(yī)德缺陷，不如多反思醫(yī)院體制的功利性問題,。

　　日益加劇的醫(yī)患沖突,，倒逼“深水區(qū)”的醫(yī)改提速發(fā)力。今年的《政府工作報告》提出,，健全醫(yī)務人員等適應行業(yè)特點的薪酬制度,。目前，我國醫(yī)生的收入情況如何,？怎樣建立適應醫(yī)生行業(yè)特點的薪酬制度,？醫(yī)生價值如何實現，成為醫(yī)改的一個核心問題,。

　　“內科靠回扣，外科靠手術”

　　——在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下,，醫(yī)生收入來源，除了醫(yī)院薪酬外,，還有回扣,、紅包和“走穴”等隱性收入

　　醫(yī)生收入，一直是醫(yī)改中的敏感話題,。隱性收入不好統計,，醫(yī)院發(fā)的錢有多少？

　　今年兩會前,，鐘南山對廣州市所有三甲醫(yī)院進行了調查,。結果顯示，2013年,，醫(yī)生賬面上的平均年薪是4.6萬余元，但實際收入19萬余元,。中間的差價,，主要來自醫(yī)院自身經營。

　　“如果每月不保證1萬元獎金,，骨干醫(yī)生就跑了,。”北京一家三甲醫(yī)院的骨科主任說,，作為事業(yè)編制人員，醫(yī)生的基本工資不高,，每月二三千元,，獎金占大頭，除月獎外,，年終獎還有二三萬元,。

　　業(yè)內人士透露,，北京日門診量1萬人次左右的大醫(yī)院,，發(fā)給一線醫(yī)生的平均年薪約18萬元，科主任為25萬—30萬元,。

　　當然，醫(yī)院和科室效益不同,，醫(yī)生收入也有差距,。比如北京二甲醫(yī)院病人少，醫(yī)生年薪10萬元左右,。內科心腦血管病人多,，要常年服藥，比兒科,、中醫(yī)科等收入高,。

　　事實上，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下,，醫(yī)生收入來源,，除了醫(yī)院薪酬外,，還有回扣,、紅包和“走穴”等隱性收入,。

　　“醫(yī)生不管有意無意,，只要開了我們的藥，一律給回扣,。”北京一家醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表說，醫(yī)生開藥,，不僅為醫(yī)院創(chuàng)收,，還可自己獲益。根據國家相關規(guī)定,，大醫(yī)院可賺取藥品15%的加成,，而藥廠私下給醫(yī)生的回扣通常占藥價的10%—30%,。

　　據統計，大醫(yī)院藥費占醫(yī)院收入的50%,，小醫(yī)院約占60%,。藥品回扣因此成為多數醫(yī)生灰色收入的主力軍。

　　“內科醫(yī)生靠回扣,，外科醫(yī)生靠手術,。”該醫(yī)藥代表介紹，以往,，許多人做手術,，給主刀醫(yī)生、麻醉師,、手術室護士送紅包，幾成心照不宣的規(guī)矩,。今后,，即便不收紅包，外科醫(yī)生照樣可以從檢查和耗材上獲取回扣,。眼下,，各種醫(yī)療設備、器具,，特別是一次性耗材,，回扣甚至高于產品的價格。

　　對于知名外科大夫來說,，“走穴”也是筆不菲的收入。

　　“首都機場?，F‘周末醫(yī)生’的身影,，他們行色匆匆，彼此碰面,，相視一笑，心知肚明,。”圈內人士介紹,，北京知名三甲醫(yī)院的外科主任經常外出會診，一年收入最高能達幾百萬元,。

　　“醫(yī)院薪酬加隱性收入,，大醫(yī)院醫(yī)生收入不低。比如北京某三甲口腔醫(yī)院正畸科醫(yī)生,，平均年薪20萬—30萬元,。廣州三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生年均收入有三四十萬元,，科主任普遍上百萬元。”一家醫(yī)藥企業(yè)負責人說,，目前,，國內收入最高的醫(yī)生主要是神經外科、脊柱外科和心臟外科大夫,。

　　但是,，級別低的住院醫(yī)師和基層醫(yī)生，年薪較少,。中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科主任溫建民強調，北京大醫(yī)院住院醫(yī)師沒有處方權,，拿不到回扣,，月薪僅2000多元。社區(qū)醫(yī)生每月只有四五千元,，主治醫(yī)師晉升副高很難,，基層醫(yī)療機構沒有正高職稱。而經濟相對落后地區(qū)的基層醫(yī)生,，收入更低,。

　　創(chuàng)收加劇醫(yī)患矛盾

　　——醫(yī)院創(chuàng)收導向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導致醫(yī)患失信,。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或者意外,，雙方就易“擦槍走火”

　　日前召開的衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，上海市醫(yī)改領導小組辦公室副主任許速介紹,，2012年,，上海公立醫(yī)院在崗人員的平均收入為13.95萬元，是當年社會平均工資的1.95倍,。鐘南山所做的調研揭示,，2013年廣州醫(yī)生年均收入，比社會平均收入高2.8倍到3倍,。但是,，醫(yī)生收入中，政府支付的比例不到1/4,。“這表明，醫(yī)生收入水平相對合理,，而收入來源不夠合理,。”

　　醫(yī)院為維持運轉，制訂多項業(yè)務指標，包括擴大病床,、多看病人等,。“近年來，北京各大醫(yī)院紛紛擴建,，醫(yī)院內的大樓已蓋得基本飽和,。”一名多年給北京三甲醫(yī)院供貨的藥商介紹說，由于外地患者多,，北京大醫(yī)院的年收入持續(xù)攀升,，北大人民醫(yī)院、望京醫(yī)院等許多醫(yī)院皆以兩位數的速度增長,。“醫(yī)療任務明顯增加，會帶來很多問題,。”鐘南山指出,，稍微有點名氣的醫(yī)生半天時間要看50個病人，像打仗一樣,，以致患者排隊3小時,，看病3分鐘，哪有時間溝通,，怎能沒有怨言,？再比如，有的醫(yī)院把一個手術分解成多個項目收費,，甚至麻醉也被分成多項收錢,。

　　由于藥品和耗材價格虛高，醫(yī)療技術服務價格偏低,，本該靠技術吃飯的醫(yī)生,，卻靠賣藥、用設備等來生存,。北大第一醫(yī)院院長劉玉村舉了一個例子。做一個胃癌手術,，一般需要3位醫(yī)生、2名護士和2名麻醉師,，歷時約3小時的努力,，手術費只有幾百元。怎么彌補收入,？只好加耗材,。有良心的醫(yī)生加碼時會有度，看重經濟效益的醫(yī)生就加得多。有些耗材在國外售價僅200美元,，到了中國可以翻幾倍,。

　　“一些膽兒大的醫(yī)生，用藥‘只選貴的,，不選對的,。’”一名醫(yī)藥代表介紹,，一種新藥打入醫(yī)院后,，他們要尋覓幾個這類醫(yī)生做“槍手”，推開該藥的銷量,。

　　“利益驅動下，不少醫(yī)生出現過度醫(yī)療行為,，即使有醫(yī)保報銷且有效的藥物,，也會開出不能報銷的藥物；即使診斷明確,，也會要求病人做更多復雜的檢查,。”業(yè)內人士分析，醫(yī)院創(chuàng)收導向加上醫(yī)患溝通渠道不暢,，導致醫(yī)患失信,。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或者意外，雙方就易“擦槍走火”,。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)的隱患,，多在大醫(yī)院引爆。“大醫(yī)院看病難,，掛號長,、候診長、看病短,。大醫(yī)院看病貴，檢查多,、處方多,、藥費多，是醫(yī)患矛盾的‘火山口’,。”鐘南山說,，中國醫(yī)院協會發(fā)布的資料表明，全國超過70%的三甲醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)患暴力沖突,。最近出現的傷醫(yī),、殺醫(yī)事件，主要出現在大醫(yī)院，尤其是在大醫(yī)院的門診,、急診,、手術中。這種局面持續(xù)下去既傷害醫(yī)生,，更有損患者,。

　　尋回“白大褂”的魅力

　　——讓“以技養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，理順醫(yī)藥價格,，擠掉藥品、設備和耗材等費用水分,，還原醫(yī)療技術服務價值

　　“拋開醫(yī)生搞醫(yī)改不會成功。”鐘南山強調,，深化醫(yī)改必須調動廣大醫(yī)務工作者的積極性,。

　　“調查顯示，我國八成以上醫(yī)務人員認為醫(yī)院薪酬與自己的付出不匹配,，感到勞動價值得不到尊重,。”全國政協教科文衛(wèi)副主任委員黃潔夫說，平心而論,，醫(yī)生們著實不易,。本科醫(yī)學生需要讀5年，博士醫(yī)學生需要讀8年,，經濟成本和時間成本都很高,。在發(fā)達國家，醫(yī)院將60%以上的支出用于人力成本,，而我國這一比例只有20%左右,。有人于是把“灰色收入”視為合理補償，但是損害了信譽和形象,。

　　“醫(yī)生價值如何實現,，是醫(yī)改的核心問題,。”鐘南山表示,，沒有公平合理的利益機制，缺乏調動醫(yī)務人員積極性的勞動收入,，醫(yī)者難以靜心，患者也難以安心,。

　　“了解醫(yī)生的真實收入,，讓醫(yī)生靠技術吃飯，拿陽光薪酬,，才能喚回‘白大褂’的魅力,。”劉玉村認為，今年兩會的《政府工作報告》提出,，健全醫(yī)務人員等適應行業(yè)特點的薪酬制度,，為破解難題指出了方向。今后進一步推進醫(yī)改,，理順醫(yī)藥價格,，擠掉藥品、設備和耗材等費用水分,，還原醫(yī)療技術服務價值,，使“以技養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

　　國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳中醫(yī)藥交流合作中心主任楊金生表示,，這些年來,，我國衛(wèi)生支出占GDP的比例持續(xù)上升，目前約達6%,，但與美國等發(fā)達國家18%的水平還有較大差距。三甲公立醫(yī)院平均每家年營業(yè)收入為20億—30億元,，全靠政府投入不現實,。

　　“一個現象值得反思，民營醫(yī)院的醫(yī)生普遍不收紅包,。原因不是他們的醫(yī)德更高,，而是他們的醫(yī)療服務由市場定價。”黃潔夫指出,，市場是臺超級計算機,，深化醫(yī)改的關鍵是社會辦醫(yī)。應放開醫(yī)師自由執(zhí)業(yè),，由市場決定醫(yī)生的價值,。只要醫(yī)療服務價格漲了，醫(yī)生開方量自然減少,，這是市場規(guī)律,。

　　對于醫(yī)療服務漲價，溫建民認為,，建立多層次醫(yī)療保險,，可減輕患者負擔。首先,，基本醫(yī)保負責“兜底”,，比如北京5家醫(yī)院的做法,，40元的掛號費，只需患者掏2塊錢,，其余由醫(yī)保報銷,。此外，單位可以給職工買一部分醫(yī)療保險,。如果經濟條件允許,，患者再購買商業(yè)保險,。