大家都說“醫(yī)改是世界性難題”,、“公立醫(yī)院改革是難中之難”,，有些地方和有的同志甚至對(duì)此望而卻步,。其實(shí),，越是困難的問題越是最關(guān)鍵、最重要的問題,，越需要知難而進(jìn),、迎難而上。加快公立醫(yī)院改革,，是解決“看病難,、看病貴”問題的關(guān)鍵，也是人民群眾的迫切要求,。如果這項(xiàng)改革不能全面啟動(dòng),、加快推進(jìn)，勢(shì)必影響醫(yī)改的整體效果,。當(dāng)前,，公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入“深水區(qū)”，情況更為復(fù)雜,，任務(wù)更為艱巨,，難度也會(huì)更大，我們必須義無反顧,、勇往直前,，按照黨的十八屆三中全會(huì)《決定》的要求,，將這項(xiàng)事關(guān)民生的重大改革不斷引向深入,。
公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)
公立醫(yī)院改革涉及各方面利益關(guān)系的調(diào)整，改革的目標(biāo)主要集中在以下三個(gè)方面。
建機(jī)制——破除公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制,，建立符合公益性質(zhì)要求的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和薪酬分配制度,。多年來，公立醫(yī)院依靠服務(wù)收費(fèi)發(fā)放醫(yī)務(wù)人員工資和維護(hù)日常運(yùn)行,，誘發(fā)了過度醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用上漲,，加重了患者負(fù)擔(dān)，也淡化了公立醫(yī)院的公益性質(zhì),，使醫(yī)務(wù)人員與群眾存在利益沖突,。今后的改革，應(yīng)當(dāng)在機(jī)制上切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費(fèi)之間的利益聯(lián)系,，化解醫(yī)患之間的利益矛盾,，使醫(yī)務(wù)人員擺脫創(chuàng)收的束縛，專心致力于鉆研醫(yī)術(shù),、改善服務(wù),。否則，即使取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，也可能出現(xiàn)“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”,。同時(shí)，要建立醫(yī)務(wù)人員績效考核機(jī)制,，破除實(shí)際存在的平均主義傾向,，實(shí)行以績效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度,，鼓勵(lì)多勞多得,、優(yōu)勞優(yōu)得?？己说闹攸c(diǎn)是服務(wù)質(zhì)量,、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度，不與服務(wù)收入掛鉤,。
改體制——按照城鄉(xiāng)一體化,、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路，滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求,。目前的公立醫(yī)療管理體制存在三大缺陷：一是城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分割,，缺乏有機(jī)的聯(lián)系，導(dǎo)致城市醫(yī)生下不了鄉(xiāng),、農(nóng)村醫(yī)生進(jìn)不了城,；二是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分離，既不能雙向轉(zhuǎn)診,，也缺乏定向交流,，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏高素質(zhì)人才，難以發(fā)揮應(yīng)有作用；三是醫(yī)院管理分散,，分別隸屬于各級(jí)政府,、有關(guān)部門或?qū)W校、院所等,，政府對(duì)公立醫(yī)療資源不能統(tǒng)籌調(diào)配和使用,。上述問題不僅造成公立醫(yī)療資源的碎片化，形不成合力,，而且使優(yōu)秀醫(yī)療人才越來越向城市醫(yī)院特別是大型醫(yī)院集中,，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)能力差距越來越大,。近年來,，盡管各級(jí)政府投入大量財(cái)力加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，但由于優(yōu)秀醫(yī)療人才嚴(yán)重不足,，強(qiáng)基層的目標(biāo)也難以實(shí)現(xiàn),。改革公立醫(yī)療管理體制的方向，是按照城鄉(xiāng)一體化,、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路,，構(gòu)建醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作、資源共享,、人才交流,、互利共贏的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，在醫(yī)務(wù)人員隸屬關(guān)系不變,、福利待遇不變的前提下,，建立醫(yī)院醫(yī)生定期到基層服務(wù)、基層醫(yī)務(wù)人員定期到醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修的制度,，盡快提高基層的服務(wù)水平,。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)基層首診和分級(jí)醫(yī)療,。
調(diào)結(jié)構(gòu)——根據(jù)公立醫(yī)院的職能定位調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu),。公立醫(yī)院的主要職能是為人民群眾提供公平享有的基本醫(yī)藥服務(wù)。現(xiàn)在的情況是,，很多公立醫(yī)院熱衷于患者自費(fèi)的特需服務(wù),，影響醫(yī)藥服務(wù)的公平性。政府應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費(fèi)服務(wù)的比例,，對(duì)其實(shí)行獨(dú)立核算,，不得享受國家對(duì)非營利性醫(yī)院的政策。
落實(shí)公立醫(yī)院改革中的政府責(zé)任
公立醫(yī)院是政府為人民群眾提供公共服務(wù)的重要窗口,，政府肩負(fù)著辦醫(yī),、管醫(yī)和推進(jìn)改革的責(zé)任,。對(duì)于這個(gè)問題，應(yīng)當(dāng)避免兩種傾向,。一種是要求政府承擔(dān)無限責(zé)任，甚至希望實(shí)現(xiàn)全民“免費(fèi)醫(yī)療”,。這種思路不符合國際通行的做法,，也脫離我國的基本國情。另一種是認(rèn)為政府不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任,，財(cái)政“只能補(bǔ)需方(醫(yī)保),，不能補(bǔ)供方(醫(yī)院)”。這種思路實(shí)際上是對(duì)公立醫(yī)院既不增加投入,、又不加強(qiáng)監(jiān)督管理,，政府的責(zé)任遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有落實(shí)。從當(dāng)前情況看,，后一種傾向更值得警惕,。那么，在公立醫(yī)院改革中,，政府的責(zé)任究竟是什么,？如何落實(shí)政府責(zé)任？
落實(shí)政府的管理責(zé)任,。一是負(fù)責(zé)制定公立醫(yī)院改革規(guī)劃,，明確公立醫(yī)院的基本職責(zé)和改革的政策、措施,、步驟,、方法，并積極加以推進(jìn),；二是負(fù)責(zé)完善公立醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度,，包括預(yù)算管理制度、績效考核評(píng)價(jià)制度,、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度,、醫(yī)療質(zhì)量安全制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度等,，并督促落實(shí),；三是負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的管理體制改革方案,，并組織實(shí)施,。
落實(shí)政府的保障責(zé)任。政府的保障責(zé)任主要集中在建立公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,，但是這個(gè)機(jī)制并不是將公立醫(yī)院的所需經(jīng)費(fèi)全部由國家財(cái)政包下來,，而是將公立醫(yī)院的一切收入和支出全部納入預(yù)算管理,，建立以績效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度,，并規(guī)范工資標(biāo)準(zhǔn),。具體的保障方式，一是按照政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放的醫(yī)務(wù)人員崗位工資,，應(yīng)當(dāng)由政府財(cái)政予以保障,；二是醫(yī)務(wù)人員的績效工資和醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療服務(wù),，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制支付的報(bào)銷費(fèi)用中解決,；三是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)，由政府核定撥付,；四是醫(yī)院來自患者自費(fèi)的醫(yī)藥收入,，不能再由醫(yī)院自收自支，應(yīng)由政府統(tǒng)籌用于對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障或獎(jiǎng)勵(lì),。
落實(shí)政府的監(jiān)督責(zé)任,。一是建立醫(yī)療服務(wù)投訴制度，由政府主管部門及時(shí)處理,；二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為的日常監(jiān)督,，保證其依法、合規(guī),、安全,、有效；三是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)和支出的監(jiān)管,，糾正并查處損害群眾利益的行為,；四是加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量和生產(chǎn)、流通秩序的監(jiān)管,，嚴(yán)格藥品生產(chǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),，減少藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范藥品定價(jià)機(jī)制,，改進(jìn)藥品招標(biāo)采購辦法,，嚴(yán)厲打擊藥品購銷中的商業(yè)賄賂行為。
落實(shí)政府的引導(dǎo)責(zé)任,。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育,，大力倡導(dǎo)愛國、敬業(yè),、誠信,、友善，表彰和獎(jiǎng)勵(lì)忠誠為人民健康服務(wù)的優(yōu)秀典型,，糾正和查處損害人民利益的不良行為,，樹立醫(yī)務(wù)人員白衣戰(zhàn)士的正面形象,。