急性心肌梗死并惡性心律失常搶救成功的例子

　　患者男性,，50歲,，主因胸痛、心悸2小時(shí)急診入院,?；颊邿o明顯誘因于晨起突感胸痛,，以心前區(qū)為主，呈悶痛,，持續(xù)性,，伴有心悸、大汗,，含服“速效救心丸,、硝酸甘油”無明顯緩解,，急診入院。查體：血壓130/80mmHg,，肺部陰性,，心率44次/分，律不齊,，偶有早搏,，各瓣膜未聞及雜音。腹部陰性,。左下肢肌力Ⅴ-級(jí),，肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性,。ECG：Ⅱ,、Ⅲ、aⅤF,、Ⅴ3R-Ⅴ5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.15-0.25mV,，Ⅰ、aVL,、Ⅴ3-Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV,，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界區(qū)逸博心律,?；颊哂懈哐獕翰∈?年余，服藥控制差,，2月前患腔隙性腦梗塞,，目前吐字不清，左腿力弱,。曾查血脂偏高,，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史,?？紤]患者發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)，有近期腔隙性腦梗塞病史,，給予尿激酶100wu靜脈溶栓治療,，2小時(shí)后胸痛逐漸緩解，仍有胸憋,，心電圖ST段有所降低,，但持續(xù)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率40次/分左右,，偶發(fā)室性早博,，血壓110/60mmHg,，急診床旁植入臨時(shí)心臟起搏器，行右心室心內(nèi)膜起搏,，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,。當(dāng)天夜間出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等惡性心律失常,，給予胺碘酮,、鹽酸利多卡因等藥物積極搶救治療，恢復(fù)為起搏心律,?；?yàn)：肌鈣蛋白陽性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖,、心肌酶譜,，符合心肌梗死變化。繼續(xù)給予抗凝,、改善心臟供血,、改善心肌代謝及對(duì)癥治療。第2天關(guān)閉臨時(shí)心臟起搏器,，心電監(jiān)護(hù)提示由Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為交界區(qū)逸搏,，節(jié)律在45-55次/分之間，期間曾出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型,、高度,、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右,。第7天心電圖恢復(fù)為竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,，心率在85-115次/分之間,，第9天PR間期恢復(fù)正常，心率在75-85次/分,，停用臨時(shí)起搏器,。第15天復(fù)查心電圖：竇性心律，PR間期203mS,，下壁病理性Q波,，ST段恢復(fù)至基線，T波倒置,。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)65,，左室后壁及下壁搏動(dòng)幅度減低，室壁變薄約7mm,，左室舒張功能減低,。第20天好轉(zhuǎn)出院,，隨訪2月心率、血壓平穩(wěn),，未再出現(xiàn)心絞痛,、心律失常。

　　討論：該病人中年男性,，既往無冠心病病史,，以急性下壁、右室心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為首發(fā)癥狀,，48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,、Ⅱ度Ⅰ型、高度,、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,，尖端扭轉(zhuǎn)性室速等多種心律失常，死亡率較高,，尤其是出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速,，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)死亡率達(dá)90以上。急性下壁,、右室心肌梗死病人宜出現(xiàn)緩慢性心律失常,、心源性休克等并發(fā)癥，尤其是24小時(shí)內(nèi)宜出現(xiàn)惡性心律失常,，宜連續(xù)給予心電,、血壓監(jiān)護(hù)，有溶栓指征者及早靜脈溶栓開放閉塞血管,，必要時(shí)早期給予臨時(shí)心臟起搏器植入,，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，便于爭(zhēng)取治療時(shí)間,。

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