急性心肌梗死并惡性心律失常搶救成功的例子

　　患者男性,，50歲,，主因胸痛,、心悸2小時急診入院?；颊邿o明顯誘因于晨起突感胸痛,，以心前區(qū)為主，呈悶痛,，持續(xù)性,，伴有心悸、大汗,，含服“速效救心丸、硝酸甘油”無明顯緩解,，急診入院,。查體：血壓130/80mmHg，肺部陰性,，心率44次/分,，律不齊，偶有早搏,，各瓣膜未聞及雜音,。腹部陰性。左下肢肌力Ⅴ-級,，肌張力正常,，左側(cè)巴氏征陽性。ECG：Ⅱ,、Ⅲ,、aⅤF,、Ⅴ3R-Ⅴ5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.15-0.25mV，Ⅰ,、aVL,、Ⅴ3-Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,，交界區(qū)逸博心律,。患者有高血壓病史3年余,，服藥控制差,，2月前患腔隙性腦梗塞，目前吐字不清,，左腿力弱,。曾查血脂偏高，否認(rèn)冠心病,、糖尿病病史,。考慮患者發(fā)病在3小時內(nèi),，有近期腔隙性腦梗塞病史，給予尿激酶100wu靜脈溶栓治療,，2小時后胸痛逐漸緩解，仍有胸憋,，心電圖ST段有所降低,，但持續(xù)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率40次/分左右,，偶發(fā)室性早博，血壓110/60mmHg,，急診床旁植入臨時心臟起搏器，行右心室心內(nèi)膜起搏,，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,。當(dāng)天夜間出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速,、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等惡性心律失常,，給予胺碘酮,、鹽酸利多卡因等藥物積極搶救治療，恢復(fù)為起搏心律,。化驗：肌鈣蛋白陽性,，動態(tài)監(jiān)測心電圖,、心肌酶譜，符合心肌梗死變化,。繼續(xù)給予抗凝、改善心臟供血,、改善心肌代謝及對癥治療,。第2天關(guān)閉臨時心臟起搏器,，心電監(jiān)護提示由Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為交界區(qū)逸搏，節(jié)律在45-55次/分之間,，期間曾出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型,、高度,、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右。第7天心電圖恢復(fù)為竇性心律,，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率在85-115次/分之間,，第9天PR間期恢復(fù)正常,，心率在75-85次/分,，停用臨時起搏器,。第15天復(fù)查心電圖：竇性心律,，PR間期203mS，下壁病理性Q波,，ST段恢復(fù)至基線，T波倒置,。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)65,，左室后壁及下壁搏動幅度減低,，室壁變薄約7mm，左室舒張功能減低,。第20天好轉(zhuǎn)出院，隨訪2月心率,、血壓平穩(wěn),，未再出現(xiàn)心絞痛、心律失常,。

　　討論：該病人中年男性,，既往無冠心病病史,，以急性下壁,、右室心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為首發(fā)癥狀,，48小時內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速、Ⅱ度Ⅰ型,、高度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,，尖端扭轉(zhuǎn)性室速等多種心律失常,，死亡率較高,，尤其是出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，文獻(xiàn)報導(dǎo)死亡率達(dá)90以上,。急性下壁、右室心肌梗死病人宜出現(xiàn)緩慢性心律失常、心源性休克等并發(fā)癥,，尤其是24小時內(nèi)宜出現(xiàn)惡性心律失常，宜連續(xù)給予心電,、血壓監(jiān)護,，有溶栓指征者及早靜脈溶栓開放閉塞血管,，必要時早期給予臨時心臟起搏器植入，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,，便于爭取治療時間,。

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