褥瘡護理的綜述

　　隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,，認為褥瘡應(yīng)稱為壓力性潰瘍已成共識,。近十余年,，國內(nèi)外對褥瘡的認識和防治雖有許多共同之處，但對發(fā)生褥瘡的觀點及預(yù)防的重點存在某些差異,。為更好地以科學(xué)的態(tài)度和方法解決褥瘡防治問題，特將部分觀點綜述如下,，供護理同仁借鑒,。

　　1　對褥瘡護理的認識

　　認為褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防[1]這種觀點在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。林菊英先生在醫(yī)院護理管理學(xué)中提出褥瘡的標(biāo)準為0%時,，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡,，帶入院者不準擴大[2].廣東省醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準中規(guī)定：從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院，昏迷,、截癱病人年褥瘡發(fā)生數(shù)為0[3].為說明褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防,，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無陪人情況下，連續(xù)8年消滅褥瘡[1].北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗[4].但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗和方法,，說明褥瘡并不少見,。參加廣東省醫(yī)院分級管理評審工作的黎瑞莊主任護師在第一評審周期結(jié)束后報道：消滅昏迷、截癱病人的褥瘡是護理工作的基本要求,，但本周期評審結(jié)果（31所三級醫(yī)院）除兩所?？漆t(yī)院得分外，93%的醫(yī)院均為0分[5].更說明了發(fā)生褥瘡的普遍性,。

　　國外護理認為,，褥瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部,，若入院局部組織已有不可逆損傷,，24～48 h就可以發(fā)生褥瘡；嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)病人,，因軟組織損耗,、失去了保護作用，自身修復(fù)亦困難,；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良,，也難以防止褥瘡的發(fā)生[6].另外，神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險,，翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定,；癲癇發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位；成人呼吸窘迫綜合征病人改變體位時可引起缺氧,；使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可發(fā)生支氣管痙攣,；血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥時可加劇血壓波動；有易激心肌病人翻身易發(fā)生心率不齊等[7].故認為護理不當(dāng)確能發(fā)生褥瘡,，但不能把所有褥瘡都歸咎于護理不當(dāng)[6].有關(guān)人氏對褥瘡的發(fā)生率有詳盡的統(tǒng)計：Ketts R稱,，美國住院病人3%～6%、護理之家3%～24%發(fā)生褥瘡[8],；一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～11.6%,，昏迷,、截癱病人的發(fā)生率為24%～48%[9]；急診護理機構(gòu)的發(fā)生率為9.2%,，?？坪透＠t(yī)院的發(fā)生率為23.0%～27.5%[10]；脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%～85.0%,；住院老年人的發(fā)生率為10%～25％[11],；神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率達30%～60％[12].

　　2　褥瘡的預(yù)防

　　長期以來，國內(nèi)將褥瘡預(yù)防的重點放在加強護理管理,，要求重視基礎(chǔ)護理,。實行床邊掛翻身卡[1]，標(biāo)明病人的臥位及翻身時間以便檢查,；實行褥瘡報告制度,，便于護理部質(zhì)控小組管理。一旦發(fā)生褥瘡,，當(dāng)事人將受相應(yīng)處罰,，甚至全院通報,，以此促使每個護士高度重視褥瘡問題[4].常規(guī)要求對受壓部位進行定時按摩,。

　　國外護理則認為，積極評估病人情況是預(yù)防褥瘡關(guān)鍵的一步[10].要求對病人發(fā)生褥瘡的危險因素作定性,、定量的綜合分析,，常用的有Braden褥瘡評分法，分值越少,，褥瘡發(fā)生的危險性越高,。已在世界上各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用[10].Nortor危險因素評分法[11]，14分以下獲得褥瘡的機會為32%,；12分以下屬高危組,，兩周內(nèi)獲褥瘡的機會為48%[12].已成功地應(yīng)用于老年病院[13].Andersen危險指標(biāo)記分法[11]，記分≥3時發(fā)生褥瘡的危險性極高,，對臨床有一定的指導(dǎo)意義,，可對急性病入院病人作有效的預(yù)測[13].評估除在入院時進行外，還強調(diào)在入院后定期或隨時進行,，因隨著治療的實施或病程的進展,，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來[9].經(jīng)評估對高危病人實行重點預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用,。國外護理不主張對受壓部位進行按摩,，有關(guān)研究表明，按摩無助于防止褥瘡,，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應(yīng),，解除壓力后一般30～40 min退色,，不會形成褥瘡，無需按摩,，如持續(xù)發(fā)紅,，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷,，尸檢證明,，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象[6].

　　3　治療方法

　　褥瘡的治療方法因其認識的改變而存在差異,。過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合,，目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合,，提出濕潤療法[12],，另外，Brown CR認為高壓氧治療褥瘡最好,，只是費用太大較難推廣,，但可用塑料袋罩住創(chuàng)面，向袋內(nèi)送入純氧,，當(dāng)袋內(nèi)壓力達3.99～6.67 kPa時,，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化，使有生機的組織發(fā)紅,，有助于褥瘡愈合[14].而采用封閉式敷料者則認為,，缺氧不會阻礙愈合，還可以刺激上皮的毛細血管生長和再生,，有利于形成健康的肉芽組織,，促進上皮的再形成[12].對褥瘡創(chuàng)面是否使用抗生素也存在不同的觀點，一般認為抗生素的使用能迅速有效的控制瘡面感染,。但美國的褥瘡護理卻提出避免使用抗感染藥[15].總之,，各種局部處理方法有優(yōu)點也有局限性，須權(quán)衡利弊,，根據(jù)實際情況酌用,。淺潰瘍?nèi)魏畏椒ň稍囉茫顫儜?yīng)慎重對待[12].

　　4　基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用

　　以前國內(nèi)的基礎(chǔ)研究較薄弱,，對褥瘡的處理方法停留在個人經(jīng)驗上,，隨著護理人員知識層次的提高、學(xué)習(xí)氣氛及參與意識的增強,，這些研究正在興起,，如提高癱瘓者褥瘡護理的有效性研究[16]；半坐臥位的生物力學(xué)機理研究[17],；預(yù)防老年股骨頸骨折病人褥瘡發(fā)生的探討[18]等均為這方面的佳作,。

　　國外開展基礎(chǔ)研究時間長,，內(nèi)容廣泛，較早地認識到發(fā)生褥瘡的外在因素有皮膚潮濕,、摩擦,、切應(yīng)力等，內(nèi)在因素有蛋白缺乏,、營養(yǎng)不良,、貧血、喪失知覺,、制動,、年邁、精神狀況欠佳,、大小便失禁以及感染等,，但最重要的是壓迫時間過長，影響局部供血,，故較早研制出減壓裝置[18],，而且還注意到溫度與褥瘡的關(guān)系：體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時,，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[19].提出壓力裝置中減輕壓力以氣墊最好,，水墊次之，凝膠和泡沫塑料墊最差,；而在溫度方面,，凝膠墊最低,，水墊次之,，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品[19].對脊髓損傷病人,，Byrne和Saliberg提出了發(fā)生壓瘡的3類15種危險因素及6類58種次要危險因素,。除指出脊髓損傷程度與褥瘡的關(guān)系外，還指出吸煙,，特別是現(xiàn)時吸煙,、心臟疾患低血壓者，肺部疾患低血氧濃度者褥瘡危險性增高,；糖尿病與褥瘡也成正相關(guān)關(guān)系[20].美國對褥瘡的護理是：在研究的基礎(chǔ)上制定標(biāo)準化的創(chuàng)面處理過程,，并不斷定期更新，效果明顯,。據(jù)統(tǒng)計,，處理褥瘡的成本從每天每個褥瘡5.34元降低到3.74元[15].使用Braden評分法對高危病人采取措施后，褥瘡的發(fā)生率下降了50%～60%.每年全國可節(jié)省治療費用4億元[10].

　　5　小結(jié)

　　褥瘡是長期臥床病人,，特別是老年,、昏迷,、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥,。它的防治及護理技術(shù)十分復(fù)雜,，并非以嚴厲的規(guī)定就可杜絕的簡單問題。只有以病人為中心,，一切從病人的實際出發(fā),，客觀地承認褥瘡危險因素，而且充分認識其危害,，并努力研究,，才可能取得突破性進展。

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