腦梗死是老年人中的常見(jiàn)缺血性腦血管病，并可使部分病人致殘而喪失勞動(dòng)力及生活不便,，但通過(guò)合理的治療和康復(fù)訓(xùn)練,， 大部分病人是可以康復(fù)或基本康復(fù)的。

　　[ 病因]

　　腦梗死的發(fā)病原因有如下兩種：

　　1.血栓形成：由于腦動(dòng)脈硬化管腔狹窄,，導(dǎo)致血流減慢血栓形成。其好發(fā)于大腦中動(dòng)脈分支,，如豆紋動(dòng)脈等處,。

　　2.栓子引起：經(jīng)病理解剖研究發(fā)現(xiàn)，近50%的腦梗死是由栓子所引起,但臨床檢出率僅有6%—20%,，其中最常見(jiàn)的是心源性的(心房纖顫,、心肌梗死、心臟瓣膜病,、心內(nèi)膜炎,、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等),，占45%,，其余5%可能來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化碎斑塊脫落、動(dòng)脈炎性栓子及脂肪栓及氣栓等,。

　　腦血栓形成和腦栓塞,，雖然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成腦血管閉塞,，引起腦缺血改變,，因此在處理方面基本 上是相同的。

　　[診斷]

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)血栓形成者,，多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化,、高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者;而栓子所致者,，常有栓子來(lái)源的疾病的征象,，如心臟疾病，尤其是心房顫動(dòng),、心臟瓣膜疾病等,。

　　(2)血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發(fā)作,，如頭暈,、眩暈、一側(cè)肢體無(wú)力等,，起病緩慢,，常在睡眠或安靜時(shí)發(fā)生;而由栓子所致者，多無(wú)前驅(qū)癥狀,、發(fā)病急驟,，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。

　　(3)較少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀,，主要是局灶性腦功能缺失的征象,，依據(jù)受累血骨部位不同而異：如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的同側(cè)單眼失明或/及Horner氏綜合征，對(duì)側(cè)偏癱;大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)對(duì)側(cè)完全性偏癱,、感覺(jué)障礙,、同側(cè)偏盲等;小腦后下動(dòng)脈的閉塞出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐,、聲音嘶啞,、吞咽困難、同 側(cè)Horner氏綜合征,，共濟(jì)失調(diào),，同側(cè)面部淺感覺(jué)減退和對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)減退或輕度偏癱。

　　(4)如系栓子所致,，除腦部征象外,，尚可見(jiàn)到皮膚、粘膜,、 視網(wǎng)膜,、脾、腎,、心臟等栓塞征象,。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖,、胸部X線攝片及監(jiān)測(cè)血壓等,，可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等,。

　　(2)頭顱X線攝片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有鈣化影;梗塞范圍較廣者可在發(fā)病2—3日后出現(xiàn)中線波移位,，持續(xù)約2周。

　　(3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位,，腦水腫所致血管受壓,、移位和側(cè)支循環(huán)等情況。

　　(4)腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗塞的部位,、大小,、及其周圍腦水腫情況和有無(wú)出血征象等，是最可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷手段,。

　　治療

　　1.一般處理

　　(1)臥床休息,、吸氧：腦栓塞及重癥腦血栓形成患者的急性期多有較嚴(yán)重的腦部缺血缺氧，故原則上最初幾天內(nèi)保證患者臥床休息,，頭部放平,，床頭不易抬高，禁用冰袋,，并予以間斷吸氧,。

　　(2)密切觀察生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,、呼吸,，最好使血壓保持在正常數(shù)值或稍偏上水平，防止血壓過(guò)低,，以免病情繼續(xù)發(fā)展,。對(duì)低血壓者可服利他林10mg或咖啡因0.02g，每日2-3次,。

　　(3)注意保持呼吸道通暢：急性腦血管病,，極易發(fā)生呼吸道感染，且常加重病情,，甚至危及生命,，因此，必須注意防止呼吸道感染,。

　　(4)及時(shí)做心電圖檢查：注意心臟情況及腦心綜合征的發(fā)生,，并予及時(shí)處理，結(jié)合病情進(jìn)行腦CT檢查,。

　　2.擴(kuò)血管療法

　　擴(kuò)張血管藥物治療缺血性腦血管意外一直是個(gè)有爭(zhēng)議問(wèn)題,。 不主張應(yīng)用者認(rèn)為擴(kuò)血管藥物可引起盜血綜合征，可使顱內(nèi)壓升高加重腦水腫;而主張應(yīng)用者則認(rèn)為早期使用血管擴(kuò)張劑有益無(wú)害,，因?yàn)楸I血現(xiàn)象臨床上并不多見(jiàn),，主要見(jiàn)于嚴(yán)重大面積腦梗死急性期，多數(shù)腦梗死在使用擴(kuò)血管藥后使腦血流改善,。綜上所述,，擴(kuò)血管療法應(yīng)該因病因而異，在下列情況下可以使用：

　　(1)病程在一周以上腦水腫已消退,，病情平穩(wěn)時(shí)可以使用,。

　　(2)病情輕、梗死面積小,，不伴有高顱壓的腦梗死發(fā)病后即可使用,。

　　病情較重,、梗死面積較大，有腦水腫者不用血管擴(kuò)張藥,。缺血性腦血管病常用的擴(kuò)張血管藥物有川芎嗪,、丹參液、鹽酸罌粟堿等,。

　　3.脫水療法

　　對(duì)病情較重、梗死面積較大,，有意識(shí)障礙全腦癥狀的腦水腫 表現(xiàn)的腦梗死,，應(yīng)使用脫水劑25%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，每日2次,，連用3—5天,，既可高滲脫水，又可擴(kuò)容改善腦循環(huán),。但對(duì)有心功能不全者,，通常選用速尿或利尿酸鈉等利尿劑進(jìn)行脫水治療。

　　4.抗粘療法

　　缺血性腦血管意外患者常有不同程度的血粘稠度增高,，當(dāng)發(fā)生腦梗死時(shí)毛細(xì)血管血流變慢瘀滯,，全血粘度可增加10—20倍。 紅細(xì)胞與血小板聚集形成微血栓,。血液稀釋療法可逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象,，使腦血流量增加，改善供血供氧,，促進(jìn)側(cè)支循環(huán),，具體措施有：

　　(1)低分子右旋糖酐250—500ml靜滴，每日一次,，7-10天為一療程,，具有擴(kuò)容及防止紅細(xì)胞聚集及利尿脫水作用。其減少紅細(xì)胞聚集,、增加血量,，對(duì)治療早期腦梗死和腦供血不足以及預(yù)防梗死擴(kuò)展加重，均有良好的效果,，一般無(wú)副作用，但對(duì)心力衰竭患者慎用;對(duì)糖尿病患者用含鹽低分子右旋糖酐;對(duì)有過(guò)敏者用706代血漿,。

　　(2)小劑量阿斯匹林,，每日口服50-100mg，以抑制血栓素 (TxA2),，而發(fā)揮抗血小板聚集作用,。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，血小板在動(dòng)脈血栓形成與血管壁粥樣硬化的發(fā)展中均起重要作用,，TxA2在血小板內(nèi)形成,，具有血小板聚集和血管收縮作用，從而增進(jìn)血小板在活體內(nèi)凝塊,。

　　5.抗凝與溶栓療法

　　由于抗凝療法效果不肯定,，有時(shí)尚可發(fā)生出血性并發(fā)癥,，特別是腦出血可危及生命,，尤其是老年患者更易引起出血并發(fā)癥,故已很少應(yīng)用。至于溶栓療法迄今仍有爭(zhēng)議,，歐美學(xué)者多數(shù)持否 定態(tài)度,，日本學(xué)者多數(shù)主張應(yīng)用，國(guó)內(nèi)學(xué)者意見(jiàn)也不統(tǒng)一,我們的意見(jiàn)對(duì)老年腦梗死患者不宜應(yīng)用,。

　　6.激素療法

　　可作為重癥腦梗死的一種輔助療法,，它能減輕間質(zhì)性腦水腫及腦血管痙攣,，改善意識(shí)狀態(tài)(淡漠無(wú)力等),，幫助語(yǔ)言和癱瘓肢體功能恢復(fù)。但對(duì)血壓高者應(yīng)慎用,。開(kāi)始應(yīng)用地塞米松5-10mg,，每日2次，3-5天后改用強(qiáng)的松10mg每日2次口服,，以后每周減少5mg,，至撤完為止。

　　7.鈣離子阻滯劑

　　新近研究證實(shí),，鈣離子阻滯劑通過(guò)阻滯鈣離子內(nèi)流,，抑制腦血管痙攣，在腦血流阻斷后能防止缺血低灌注狀態(tài),，使神經(jīng)障礙得以顯著改善,。尼莫地平是一種對(duì)腦血管病變非常有效的鈣離子阻滯劑，可用于防治腦缺血,，降低腦梗死的死亡率,，改善神經(jīng)障礙，降低殘疾程度,，而副作用較少,，應(yīng)推廣使用。

　　8.自由基清除劑

　　腦缺血時(shí)自由基即升高,，12-24小時(shí)升高最明顯,。腦缺血時(shí)引起神經(jīng)細(xì)胞損害的原因有兩個(gè)：一是葡萄糖有氧代謝中斷,，能源耗竭導(dǎo)致細(xì)胞水腫壞死;二是大量自由基蓄積造成一系列神經(jīng)細(xì)胞損害，因此,，應(yīng)使用自由基清除劑,。

　　(1)過(guò)氧化物岐化酶(SOD)：有消除自由基作用，并有阻止自由基產(chǎn)生的連鎖反應(yīng),，該藥國(guó)內(nèi)已投人生產(chǎn),。

　　(2)維生素E：具有競(jìng)爭(zhēng)性抗自由基作用，因?yàn)?a target="_blank" >維生素E對(duì)氧敏感,，極易氧化,，而使之消失。

　　(3)維生素C：也有一定的抗自由基作用,。

　　9.腦代謝活化劑

　　在腦代謝障礙時(shí)，腦代謝活化劑能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),，并改善臨床癥狀,，提高生存率，降低致殘程度,。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重缺血時(shí),，受損區(qū)的ATP很快耗竭，能量代謝停滯,，導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死,。腦代謝活化劑可提高腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的利用率與代謝，以改善神經(jīng)功能障礙,。故急性或慢性腦血管病,、出血與缺血性腦血管病

　　均可采用多種腦代謝活化劑。

　　(1)能量合劑：10%葡萄糖液500ml,，ATP40-60mg,，輔酶A100—200u，細(xì)胞色素C 30mg,，胰島素8u,，維生素B6 160mg，10%氯化鉀10ml,，每日靜滴一次,。

　　(2)腦復(fù)康：腦復(fù)康能促進(jìn)ATP轉(zhuǎn)換，腦復(fù)康又是維生素

　　B6的衍生物,，能促進(jìn)葡萄糖吸收,，促進(jìn)γ氨基酸的利用。

　　(3)腦活素：腦活素含多種氨基酸,，均能通過(guò)血腦屏障,，用于腦血管病,。以5-10ml加入100—200ml生理鹽水中靜滴，每日一次,，亦可肌注,，10-15天為一個(gè)療程。

　　10.病因治療

　　對(duì)腦梗死患者應(yīng)特別重視尋找病因,，必須早期積極處理,，才能減輕腦損害和預(yù)防再發(fā)。

　　(1)心源性栓子：心功能不全,、心律失常等不但可因心搏出量降低而加重腦損害,，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療外，還必須注意到心力衰竭,、心房顫動(dòng),、二尖瓣狹窄、房間隔缺損,、感染性心內(nèi)膜炎,、 心臟粘液瘤等可能是栓子的來(lái)源，應(yīng)在腦梗死穩(wěn)定后,，全身情況 允許情況下,，擇期進(jìn)行治療。

　　(2)脂肪栓子：對(duì)骨折病人所致的脂肪栓塞的處理,，可用低分子右旋糖酐500ml靜滴,，或5%碳酸氫鈉200—300ml靜點(diǎn)，每日1—2次,。有人主張用小劑量肝素10-50mg,，每6-8小時(shí)一次。

　　(3)氣栓：氣栓可由靜脈輸液或外傷,、減壓病等所致,，其處理方法為取頭低位，左側(cè)臥位,。如為減壓病,，可用高壓氧艙治療。

　　11.中性治療

　　對(duì)一時(shí)難以除外腦出血者,，給予中性治療,，其處理原則為：

　　(1)既不用擴(kuò)張血管、擴(kuò)容或活血化瘀藥,，也不用止血藥,。

　　(2)選用脫水劑降低顱內(nèi)壓。

　　(3)選用適當(dāng)?shù)目棺杂苫幬镆詼p少缺血性損害。

　　(4)應(yīng)用細(xì)胞活化劑以促進(jìn)腦功能恢復(fù),。

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