病例：腎病綜合癥合并急性腎衰

 

　　病例導(dǎo)讀：8歲的麗麗間斷水腫4個月了,，經(jīng)激素食療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰,，但患上感后病情又再

次反復(fù),，1天后還出現(xiàn)嘔吐伴腹瀉,，這出現(xiàn)了什么變證呢？

　　【病例】

　　水腫出現(xiàn)變證 病情加重

　　麗麗,，女,，8歲，間斷水腫4個月,，嘔吐伴腹瀉1天入院。4個月前在外院診斷為腎病,，予足

量強的松4周，尿蛋白轉(zhuǎn)陰,，激素減量,。入院前3天患上感致病情反復(fù),，每次經(jīng)抗感染可好轉(zhuǎn),。

1天前嘔吐伴腹瀉,，體溫39℃,，尿量減少,，血壓低，當?shù)刈雠R時處理后轉(zhuǎn)入我院,。查體：體溫

不足35℃，血壓測不到,，反應(yīng)差,，皮膚發(fā)花，四肢涼,，口唇紫紺,，高度水腫。

　　入院診斷：腎病綜合征,，休克,，腸炎。立即搶救休克,，血壓恢復(fù)至120/80mmHg,。尿量

500ml左右，3天后尿量突然減少至130ml/d,，BUN26mmol/L,，SCr179μmol/L。按急性腎衰處理

,，期間尿量最少時30ml/d,，BUN37．14mmol/L，SCr596．31μmol/L。經(jīng)8天少尿期,，尿量漸增

多,，20天腎功能恢復(fù)。

　　【醫(yī)生解析】

　　一,、腎病綜合癥并發(fā)急性腎衰的病因：

　　急性腎衰為腎病綜合癥最嚴重的并發(fā)癥,，常需透析治療。常見的病因有：

　?、傺簞恿W改變：腎病綜合癥常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動

脈硬化,，對血容量及血壓下降非常敏感,，故當急性失血、嘔吐,、腹瀉所致體液丟失、外科損傷

,、腹水、大量利尿及使用抗高血壓藥物后,，都能使血壓進一步下降,，導(dǎo)致腎灌注驟然減少,，進

而使腎小球濾過率降低,，并因急性缺血后小管上皮細胞腫脹,、變性及壞死,，導(dǎo)致急性腎衰,。

　?、谀I間質(zhì)水腫：低蛋白血癥可引起周圍組織水腫，同樣也會導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫,，腎間質(zhì)水腫

壓迫腎小管,，使近端小管包曼囊靜水壓增高,，GFR下降,。

　?、鬯幬镆鸬募毙蚤g質(zhì)性腎炎,。

　　④雙側(cè)腎靜脈血栓形成,。

　?、菅苁湛s：部分腎病綜合癥患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高,，腎素使腎小動脈收縮

,，GFR下降,。此種情況在老年人存在血管病變者多見,。

　　⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠端腎小管：可能參與腎病綜合癥急腎衰機制之一,。

　　⑦腎病綜合癥時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合,，裂隙孔消失,，使有效濾過面積明顯減少

。

　?、嗉边M性腎小球腎炎,。

　　⑨尿路梗阻,。

　　二,、腎病綜合癥患兒需要的預(yù)防保健

　　1．休息

　　嚴重水腫和高血壓時需臥床休息，一般無需嚴格限制活動,，根據(jù)病情適當安排文娛活動,，

使患兒精神愉快。

　　2． 飲食

　　保證熱量,，蛋白攝入控制在每日2g／kg左右為宜,。明顯水腫或高血壓時短期限制鹽 。

　　3．皮膚護理

　　保持皮膚清潔,、干燥,，避免擦傷和受壓，定時翻身,。被褥應(yīng)松軟,。臀部及四肢可墊上橡皮

氣墊或棉圈，有條件可使用氣墊床,。水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起,，皮膚破裂處應(yīng)蓋上消毒

敷料，以防感染,。

　　4．注射藥物注意事項

　　嚴重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射藥物因嚴重水腫常致藥物滯留,、吸收不良或注射后針孔藥

液外滲，導(dǎo)致局部潮濕,、糜爛或感染,。必須肌內(nèi)注射時，注意嚴格消毒,，注射后按壓時間稍長

些,，以防藥液外滲,。

　　5．觀察浮腫變化

　　記24小時出入量，每天記錄腹圍,、體重,，每周送檢尿常規(guī)2～3次。

　　6．預(yù)防感染

　　腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治,。避免受涼,，不去人群擁擠場所。

　　7．觀察藥物療效及副作用

　?。?）潑尼松應(yīng)用過程中嚴格遵照醫(yī)囑發(fā)藥,，保證服藥，防止隱瞞不報,，導(dǎo)致對療效的錯

誤判斷,。注意激素副作用，如庫欣綜合征,、高血壓,、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等,。

　?。?）應(yīng)用利尿劑期間應(yīng)觀察尿量，尿量過多時與醫(yī)生聯(lián)系,，減量或停用，防止發(fā)生電解

質(zhì)紊亂,。

　?。?）使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酸胺）治療時，注意白細胞數(shù)下降,、脫發(fā),、胃腸道反應(yīng)及

出血性膀胱炎等。用藥期間要多飲水和定期查血象,，療程不超過12周,，以免引起性腺損害。,。

　　8．健康教育

　?、僦v解激素治療對本病的重要性，使患兒及家長主動配合與堅持按計劃用藥,；

　?、诒静』純鹤≡簳r間長，應(yīng)有計劃地安排作息時間,，病情緩解后,，適當安排一定的學習,；

　　③注意安全,，避免奔跑,、患兒之間打鬧，以防摔傷,、骨折,；

　　④使患兒及家長知道感染是本病最常見的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因,，因此采取有效措施預(yù)防感

染至關(guān)重要,；

　　⑤教會家長或較大兒童學會用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化,。