病例：腎病綜合癥合并急性腎衰
病例導(dǎo)讀：8歲的麗麗間斷水腫4個(gè)月了,，經(jīng)激素食療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰,，但患上感后病情又再
次反復(fù)，1天后還出現(xiàn)嘔吐伴腹瀉,，這出現(xiàn)了什么變證呢,？
【病例】
水腫出現(xiàn)變證 病情加重
麗麗，女，8歲,，間斷水腫4個(gè)月,，嘔吐伴腹瀉1天入院。4個(gè)月前在外院診斷為腎病,，予足
量強(qiáng)的松4周,，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素減量,。入院前3天患上感致病情反復(fù),，每次經(jīng)抗感染可好轉(zhuǎn)。
1天前嘔吐伴腹瀉,，體溫39℃，尿量減少,，血壓低,，當(dāng)?shù)刈雠R時(shí)處理后轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫
不足35℃,，血壓測(cè)不到,，反應(yīng)差，皮膚發(fā)花,，四肢涼,，口唇紫紺，高度水腫,。
入院診斷：腎病綜合征,，休克，腸炎,。立即搶救休克,，血壓恢復(fù)至120/80mmHg。尿量
500ml左右,，3天后尿量突然減少至130ml/d,，BUN26mmol/L，SCr179μmol/L,。按急性腎衰處理
,，期間尿量最少時(shí)30ml/d，BUN37．14mmol/L,，SCr596．31μmol/L,。經(jīng)8天少尿期，尿量漸增
多,，20天腎功能恢復(fù),。
【醫(yī)生解析】
一、腎病綜合癥并發(fā)急性腎衰的病因：
急性腎衰為腎病綜合癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常需透析治療,。常見(jiàn)的病因有：
?、傺簞?dòng)力學(xué)改變：腎病綜合癥常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動(dòng)
脈硬化,，對(duì)血容量及血壓下降非常敏感,，故當(dāng)急性失血、嘔吐,、腹瀉所致體液丟失,、外科損傷
、腹水,、大量利尿及使用抗高血壓藥物后,，都能使血壓進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎灌注驟然減少,，進(jìn)
而使腎小球?yàn)V過(guò)率降低,，并因急性缺血后小管上皮細(xì)胞腫脹、變性及壞死,，導(dǎo)致急性腎衰,。
②腎間質(zhì)水腫：低蛋白血癥可引起周圍組織水腫,，同樣也會(huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫,，腎間質(zhì)水腫
壓迫腎小管，使近端小管包曼囊靜水壓增高,，GFR下降,。
③藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎,。
?、茈p側(cè)腎靜脈血栓形成。
?、菅苁湛s：部分腎病綜合癥患者在低蛋白血癥時(shí)見(jiàn)腎素濃度增高,，腎素使腎小動(dòng)脈收縮
，GFR下降,。此種情況在老年人存在血管病變者多見(jiàn),。
⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠(yuǎn)端腎小管：可能參與腎病綜合癥急腎衰機(jī)制之一,。
?、吣I病綜合癥時(shí)常伴有腎小球上皮足突廣泛融合，裂隙孔消失,，使有效濾過(guò)面積明顯減少
,。
?、嗉边M(jìn)性腎小球腎炎。
?、崮蚵饭Ｗ?。
二、腎病綜合癥患兒需要的預(yù)防保健
1．休息
嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息,，一般無(wú)需嚴(yán)格限制活動(dòng),，根據(jù)病情適當(dāng)安排文娛活動(dòng)，
使患兒精神愉快,。
2． 飲食
保證熱量,，蛋白攝入控制在每日2g／kg左右為宜。明顯水腫或高血壓時(shí)短期限制鹽 ,。
3．皮膚護(hù)理
保持皮膚清潔,、干燥，避免擦傷和受壓,，定時(shí)翻身,。被褥應(yīng)松軟。臀部及四肢可墊上橡皮
氣墊或棉圈,，有條件可使用氣墊床,。水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起,，皮膚破裂處應(yīng)蓋上消毒
敷料,，以防感染。
4．注射藥物注意事項(xiàng)
嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射藥物因嚴(yán)重水腫常致藥物滯留,、吸收不良或注射后針孔藥
液外滲,，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛或感染,。必須肌內(nèi)注射時(shí),，注意嚴(yán)格消毒，注射后按壓時(shí)間稍長(zhǎng)
些,，以防藥液外滲,。
5．觀察浮腫變化
記24小時(shí)出入量，每天記錄腹圍,、體重,，每周送檢尿常規(guī)2～3次。
6．預(yù)防感染
腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治,。避免受涼,，不去人群擁擠場(chǎng)所。
7．觀察藥物療效及副作用
?。?）潑尼松應(yīng)用過(guò)程中嚴(yán)格遵照醫(yī)囑發(fā)藥,，保證服藥,，防止隱瞞不報(bào)，導(dǎo)致對(duì)療效的錯(cuò)
誤判斷,。注意激素副作用,，如庫(kù)欣綜合征、高血壓,、消化性潰瘍,、骨質(zhì)疏松等。
?。?）應(yīng)用利尿劑期間應(yīng)觀察尿量,，尿量過(guò)多時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，減量或停用,，防止發(fā)生電解
質(zhì)紊亂,。
（3）使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酸胺）治療時(shí),，注意白細(xì)胞數(shù)下降,、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及
出血性膀胱炎等,。用藥期間要多飲水和定期查血象,，療程不超過(guò)12周，以免引起性腺損害,。,。
8．健康教育
①講解激素治療對(duì)本病的重要性,，使患兒及家長(zhǎng)主動(dòng)配合與堅(jiān)持按計(jì)劃用藥,；
②本病患兒住院時(shí)間長(zhǎng),，應(yīng)有計(jì)劃地安排作息時(shí)間,，病情緩解后，適當(dāng)安排一定的學(xué)習(xí),；
?、圩⒁獍踩苊獗寂?、患兒之間打鬧,，以防摔傷、骨折,；
?、苁够純杭凹议L(zhǎng)知道感染是本病最常見(jiàn)的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因，因此采取有效措施預(yù)防感
染至關(guān)重要,；
?、萁虝?huì)家長(zhǎng)或較大兒童學(xué)會(huì)用試紙監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化,。