病例：腎病綜合癥合并急性腎衰
病例導(dǎo)讀：8歲的麗麗間斷水腫4個月了,，經(jīng)激素食療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但患上感后病情又再
次反復(fù),，1天后還出現(xiàn)嘔吐伴腹瀉,，這出現(xiàn)了什么變證呢,？
【病例】
水腫出現(xiàn)變證 病情加重
麗麗,，女,，8歲，間斷水腫4個月,，嘔吐伴腹瀉1天入院。4個月前在外院診斷為腎病,，予足
量強(qiáng)的松4周,，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素減量,。入院前3天患上感致病情反復(fù),，每次經(jīng)抗感染可好轉(zhuǎn)。
1天前嘔吐伴腹瀉,，體溫39℃,，尿量減少,，血壓低，當(dāng)?shù)刈雠R時處理后轉(zhuǎn)入我院,。查體：體溫
不足35℃,，血壓測不到，反應(yīng)差,，皮膚發(fā)花,，四肢涼，口唇紫紺,，高度水腫,。
入院診斷：腎病綜合征，休克,，腸炎,。立即搶救休克，血壓恢復(fù)至120/80mmHg,。尿量
500ml左右,，3天后尿量突然減少至130ml/d，BUN26mmol/L,，SCr179μmol/L,。按急性腎衰處理
，期間尿量最少時30ml/d,，BUN37．14mmol/L,，SCr596．31μmol/L。經(jīng)8天少尿期,，尿量漸增
多,，20天腎功能恢復(fù)。
【醫(yī)生解析】
一,、腎病綜合癥并發(fā)急性腎衰的病因：
急性腎衰為腎病綜合癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，常需透析治療。常見的病因有：
?、傺簞恿W(xué)改變：腎病綜合癥常有低蛋白血癥及血管病變,，特別是老年患者多伴腎小動
脈硬化，對血容量及血壓下降非常敏感,，故當(dāng)急性失血,、嘔吐、腹瀉所致體液丟失,、外科損傷
,、腹水、大量利尿及使用抗高血壓藥物后,，都能使血壓進(jìn)一步下降,，導(dǎo)致腎灌注驟然減少,，進(jìn)
而使腎小球?yàn)V過率降低，并因急性缺血后小管上皮細(xì)胞腫脹,、變性及壞死,，導(dǎo)致急性腎衰。
?、谀I間質(zhì)水腫：低蛋白血癥可引起周圍組織水腫,，同樣也會導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，腎間質(zhì)水腫
壓迫腎小管,，使近端小管包曼囊靜水壓增高,，GFR下降。
?、鬯幬镆鸬募毙蚤g質(zhì)性腎炎,。
④雙側(cè)腎靜脈血栓形成,。
?、菅苁湛s：部分腎病綜合癥患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高，腎素使腎小動脈收縮
,，GFR下降,。此種情況在老年人存在血管病變者多見。
?、逎饪s的蛋白管型堵塞遠(yuǎn)端腎小管：可能參與腎病綜合癥急腎衰機(jī)制之一,。
⑦腎病綜合癥時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合,，裂隙孔消失,，使有效濾過面積明顯減少
。
?、嗉边M(jìn)性腎小球腎炎,。
⑨尿路梗阻,。
二,、腎病綜合癥患兒需要的預(yù)防保健
1．休息
嚴(yán)重水腫和高血壓時需臥床休息，一般無需嚴(yán)格限制活動,，根據(jù)病情適當(dāng)安排文娛活動,，
使患兒精神愉快。
2． 飲食
保證熱量,，蛋白攝入控制在每日2g／kg左右為宜。明顯水腫或高血壓時短期限制鹽 ,。
3．皮膚護(hù)理
保持皮膚清潔,、干燥,，避免擦傷和受壓，定時翻身,。被褥應(yīng)松軟,。臀部及四肢可墊上橡皮
氣墊或棉圈，有條件可使用氣墊床,。水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起,，皮膚破裂處應(yīng)蓋上消毒
敷料，以防感染,。
4．注射藥物注意事項(xiàng)
嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射藥物因嚴(yán)重水腫常致藥物滯留,、吸收不良或注射后針孔藥
液外滲，導(dǎo)致局部潮濕,、糜爛或感染,。必須肌內(nèi)注射時，注意嚴(yán)格消毒,，注射后按壓時間稍長
些,，以防藥液外滲。
5．觀察浮腫變化
記24小時出入量,，每天記錄腹圍,、體重，每周送檢尿常規(guī)2～3次,。
6．預(yù)防感染
腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治,。避免受涼，不去人群擁擠場所,。
7．觀察藥物療效及副作用
?。?）潑尼松應(yīng)用過程中嚴(yán)格遵照醫(yī)囑發(fā)藥，保證服藥,，防止隱瞞不報(bào),，導(dǎo)致對療效的錯
誤判斷。注意激素副作用,，如庫欣綜合征,、高血壓、消化性潰瘍,、骨質(zhì)疏松等,。
（2）應(yīng)用利尿劑期間應(yīng)觀察尿量,，尿量過多時與醫(yī)生聯(lián)系,，減量或停用，防止發(fā)生電解
質(zhì)紊亂。
?。?）使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酸胺）治療時,，注意白細(xì)胞數(shù)下降、脫發(fā),、胃腸道反應(yīng)及
出血性膀胱炎等,。用藥期間要多飲水和定期查血象，療程不超過12周,，以免引起性腺損害,。。
8．健康教育
?、僦v解激素治療對本病的重要性,，使患兒及家長主動配合與堅(jiān)持按計(jì)劃用藥；
?、诒静』純鹤≡簳r間長,，應(yīng)有計(jì)劃地安排作息時間，病情緩解后,，適當(dāng)安排一定的學(xué)習(xí),；
③注意安全,，避免奔跑,、患兒之間打鬧，以防摔傷,、骨折,；
④使患兒及家長知道感染是本病最常見的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因,，因此采取有效措施預(yù)防感
染至關(guān)重要,；
⑤教會家長或較大兒童學(xué)會用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化,。