病例：腎病綜合癥合并急性腎衰
病例導讀：8歲的麗麗間斷水腫4個月了,，經(jīng)激素食療后尿蛋白轉陰,，但患上感后病情又再
次反復，1天后還出現(xiàn)嘔吐伴腹瀉,，這出現(xiàn)了什么變證呢,？
【病例】
水腫出現(xiàn)變證 病情加重
麗麗，女,，8歲,，間斷水腫4個月，嘔吐伴腹瀉1天入院,。4個月前在外院診斷為腎病,，予足
量強的松4周，尿蛋白轉陰,，激素減量,。入院前3天患上感致病情反復，每次經(jīng)抗感染可好轉,。
1天前嘔吐伴腹瀉,，體溫39℃，尿量減少,，血壓低,，當?shù)刈雠R時處理后轉入我院,。查體：體溫
不足35℃，血壓測不到,，反應差,，皮膚發(fā)花，四肢涼,，口唇紫紺,，高度水腫。
入院診斷：腎病綜合征,，休克,，腸炎。立即搶救休克,，血壓恢復至120/80mmHg,。尿量
500ml左右，3天后尿量突然減少至130ml/d,，BUN26mmol/L,，SCr179μmol/L。按急性腎衰處理
,，期間尿量最少時30ml/d,，BUN37．14mmol/L，SCr596．31μmol/L,。經(jīng)8天少尿期,，尿量漸增
多，20天腎功能恢復,。
【醫(yī)生解析】
一,、腎病綜合癥并發(fā)急性腎衰的病因：
急性腎衰為腎病綜合癥最嚴重的并發(fā)癥，常需透析治療,。常見的病因有：
?、傺簞恿W改變：腎病綜合癥常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動
脈硬化,，對血容量及血壓下降非常敏感,，故當急性失血、嘔吐,、腹瀉所致體液丟失,、外科損傷
、腹水,、大量利尿及使用抗高血壓藥物后,，都能使血壓進一步下降，導致腎灌注驟然減少,，進
而使腎小球濾過率降低,，并因急性缺血后小管上皮細胞腫脹,、變性及壞死，導致急性腎衰,。
?、谀I間質水腫：低蛋白血癥可引起周圍組織水腫，同樣也會導致腎間質水腫,，腎間質水腫
壓迫腎小管,，使近端小管包曼囊靜水壓增高，GFR下降,。
?、鬯幬镆鸬募毙蚤g質性腎炎。
?、茈p側腎靜脈血栓形成,。
⑤血管收縮：部分腎病綜合癥患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高,，腎素使腎小動脈收縮
,，GFR下降。此種情況在老年人存在血管病變者多見,。
⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠端腎小管：可能參與腎病綜合癥急腎衰機制之一,。
?、吣I病綜合癥時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合，裂隙孔消失,，使有效濾過面積明顯減少
,。
⑧急進性腎小球腎炎,。
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二,、腎病綜合癥患兒需要的預防保健
1．休息
嚴重水腫和高血壓時需臥床休息,，一般無需嚴格限制活動，根據(jù)病情適當安排文娛活動,，
使患兒精神愉快,。
2． 飲食
保證熱量，蛋白攝入控制在每日2g／kg左右為宜,。明顯水腫或高血壓時短期限制鹽 ,。
3．皮膚護理
保持皮膚清潔、干燥,，避免擦傷和受壓,，定時翻身,。被褥應松軟。臀部及四肢可墊上橡皮
氣墊或棉圈,，有條件可使用氣墊床,。水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起，皮膚破裂處應蓋上消毒
敷料,，以防感染,。
4．注射藥物注意事項
嚴重水腫者應盡量避免肌內(nèi)注射藥物因嚴重水腫常致藥物滯留、吸收不良或注射后針孔藥
液外滲,，導致局部潮濕,、糜爛或感染。必須肌內(nèi)注射時,，注意嚴格消毒,，注射后按壓時間稍長
些，以防藥液外滲,。
5．觀察浮腫變化
記24小時出入量,，每天記錄腹圍、體重,，每周送檢尿常規(guī)2～3次,。
6．預防感染
腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治。避免受涼,，不去人群擁擠場所,。
7．觀察藥物療效及副作用
（1）潑尼松應用過程中嚴格遵照醫(yī)囑發(fā)藥,，保證服藥,，防止隱瞞不報，導致對療效的錯
誤判斷,。注意激素副作用,，如庫欣綜合征、高血壓,、消化性潰瘍,、骨質疏松等。
?。?）應用利尿劑期間應觀察尿量,，尿量過多時與醫(yī)生聯(lián)系，減量或停用,，防止發(fā)生電解
質紊亂,。
（3）使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酸胺）治療時,，注意白細胞數(shù)下降,、脫發(fā),、胃腸道反應及
出血性膀胱炎等。用藥期間要多飲水和定期查血象,，療程不超過12周,，以免引起性腺損害。,。
8．健康教育
?、僦v解激素治療對本病的重要性，使患兒及家長主動配合與堅持按計劃用藥,；
?、诒静』純鹤≡簳r間長，應有計劃地安排作息時間,，病情緩解后,，適當安排一定的學習；
?、圩⒁獍踩?，避免奔跑、患兒之間打鬧,，以防摔傷,、骨折；
?、苁够純杭凹议L知道感染是本病最常見的合并癥及復發(fā)的誘因,，因此采取有效措施預防感
染至關重要；
?、萁虝议L或較大兒童學會用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化。