編輯

 

(一)撞擊期

從受力的一剎那開始，直到能量消除為止,，時間短暫,。骨與周圍軟組織損傷程度與能量吸收大小密切相關(guān)，高能量高速度損傷所致骨折越嚴(yán)重,。

(二)誘導(dǎo)期

主要表現(xiàn)為血腫形成,，骨折斷端的骨細(xì)胞、破損的骨膜和周圍細(xì)胞發(fā)生壞死,。骨折后,，骨的營養(yǎng)動脈及其分支和周圍肌肉遭受撕裂．有不同程度的出血，其嚴(yán)重程度與骨折類似,、骨的體積,、解剖部位和移位大小有關(guān)。出血可外滲至周圍形成血腫,，出血量常被低估,，嚴(yán)重者如長骨干和骨盆，可引起低容量性創(chuàng)傷性休克,。骨折斷端細(xì)胞死亡后,，血腫內(nèi)氧分壓降低．酸度升高．局部含有激肽,、前列腺素及非膠原蛋白,，并釋放多種細(xì)胞因子。

(三)炎癥期

傷后早期即開始,，直至軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞出現(xiàn),。局部炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為血管擴(kuò)張,、血漿滲出、水腫及炎性細(xì)胞浸潤,，其中包括嗜中性粒細(xì)胞,、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并有破骨細(xì)胞開始清除死骨,。血腫內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)受到新生血管的侵犯,，伴隨血管侵入其周圍有大量間充質(zhì)細(xì)胞增生，并分化為成纖維細(xì)胞及吞噬細(xì)胞等,。隨著血腫內(nèi)紅細(xì)胞的破壞,，纖維蛋白滲出，血腫逐漸被清除,，被纖維蛋白,、網(wǎng)狀原纖維和膠原纖維的松散網(wǎng)絡(luò)所代替，并很快機化為肉芽組織,，繼而形成纖維性骨痂,。

(四)軟骨痂期

血腫已機化，骨折端充滿細(xì)胞成分,，且有明顯新生血管,，破骨細(xì)胞繼續(xù)清除殘留死骨。鄰近骨折端部位有骨膜下新骨形成,，在斷端間隙也開始有成軟骨細(xì)胞出現(xiàn),，以軟骨樣組織代替纖維血管性間質(zhì)。

(五)硬骨痂期

骨折后一方面在斷端附近的骨膜及骨內(nèi)膜開始增生,、肥厚．并有血管侵入,，以膜內(nèi)骨化方式成骨；另一方面,，在骨折斷端之間和被掀起的骨膜下,，由血腫機化形成的纖維血管性肉芽組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌牵攒浌莾?nèi)骨化方式成骨,，軟骨細(xì)胞由增殖,、肥大、變性,、骨化而成骨,。軟骨樣成分已為堿性磷酸酶染色呈強陽性的細(xì)胞所代替。

根據(jù)部位,，來自骨外膜的膜內(nèi)骨化及部分軟骨內(nèi)骨化而包繞骨折外圍的新生骨稱外骨痂,；來自骨內(nèi)膜兩種骨化而包繞骨皮質(zhì)內(nèi)層的新生骨稱為內(nèi)骨痂。隨血腫機化,，其纖維組織亦逐漸經(jīng)軟骨內(nèi)骨化,，最后與內(nèi),、外骨癡相連，形成橋梁骨痂,。至此完成原始骨癡,。

內(nèi)、外骨痂及橋梁骨痂進(jìn)一步改造,。骨折斷端的死骨經(jīng)過爬行營代過程,，新生血管伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞侵入，死骨被清除,，排列雜亂的骨小梁逐漸趨向規(guī)律,，皮質(zhì)骨的哈佛系統(tǒng)重新建立，幼稚的交織骨逐漸為成熟的板層骨所代替,，骨質(zhì)連接更趨堅固,，骨髓腔也為骨癡封閉。此一過程大約需8~12周完成,。

（六）塑形與改建期

再生的骨根據(jù)力學(xué)原則及人體的需要不斷進(jìn)行改建．即不斷有破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞形成新骨,。如果骨折對位對線良好，骨折處可完全恢復(fù)原狀,，髓腔亦重新暢通,，不留任何骨折痕跡 即使有輕微移傳及成角畸形，特別在兒童及少年患者多能完全糾正,，凹側(cè)缺損的部分可通過膜內(nèi)骨化而得到補充,，凸側(cè)多余的骨則被吸收，以適應(yīng)局部的負(fù)荷,。但這種改建有其一定的限度,，畸形嚴(yán)重者將很難完全矯正。

骨折愈合是一個復(fù)雜而連續(xù)的過程,，從組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的變化,，通常將其分為三個階段，但三者之間又不可截然分開,，而是互相交織逐漸演進(jìn),。

1.血腫炎癥機化期 骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血,，在骨折斷端及其周圍形成血腫,。傷后6~8小時，由于內(nèi),、外凝血系統(tǒng)的激活,，骨折斷端的血腫凝結(jié)成血塊。由骨折造成的損傷和缺血，可致部分軟組織和骨組織壞死引起炎癥反應(yīng),，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨,，而使血腫機化形成肉芽組織,。

2.原始骨痂形成期 骨內(nèi)、外膜增生,，新生血管長入,，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì),，使骨折端附近內(nèi),、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨,，即膜內(nèi)成骨,。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi),、外形成的新骨,，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填充于骨折斷端間和髄腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織并鈣化形成骨,，即軟骨內(nèi)成骨,，形成連接骨痂。連接骨痂,、內(nèi)骨痂和外骨痂相連形成橋梁骨痂,，其標(biāo)志著原始骨痂形成。這些骨痂不斷鈣化加強,，當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌收縮及成角剪力和旋轉(zhuǎn)力時,，則骨折已達(dá)到臨床愈合，在成人一般約需12~24周（人衛(wèi)版外科學(xué)教材第8版最新修改）,。此時X線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影,，但骨折線仍隱約可見。對骨外膜的損傷均對骨折愈合不利,。[1] 

3.骨板形成塑形期 原始骨痂中新生骨小梁增粗,，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞的侵入,，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程,。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅強的骨性連接,，這一過程約需1~2年,。隨著肢體活動和負(fù)重，上述過程繼續(xù)進(jìn)行,，使多余的骨痂被吸收而清除,。髄腔重新溝通,，骨折回復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。