近日,，國家發(fā)展和改革委,、衛(wèi)生部,、財政部,、人社部、民政部,、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)發(fā)布,，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況,，引入市場機制,，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔,。為此,，記者采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛,。
采訪人：本報記者 李紅梅 解讀人：國務院醫(yī)改辦主任 孫志剛
切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔
大病的醫(yī)療費用高昂,。雖然當前全民醫(yī)保體系初步建立，全國人民中的13億人有了醫(yī)保,、新農合,，政策范圍內報銷比例也在不斷提高，但是城鄉(xiāng)居民的個人負擔仍然較重,，甚至造成因病致貧,、因病返貧的現(xiàn)象。
孫志剛說,，城鄉(xiāng)居民大病保險,，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,，解決因病致貧、因病返貧問題,，促進社會公平正義,。
那么，什么是大??？大病保險的保障水平有多高？孫志剛指出,，在設計大病保險的保障范圍和目標時,，參考了世界衛(wèi)生組織關于“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義。“經測算,，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時,，很可能使家庭在經濟上陷入困境。”孫志剛說,。
《意見》明確,，大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%,。也就是說,，患者進行大病保險報銷時，是以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為準,，報銷范圍更寬泛,。
孫志剛說，這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內,，但為避免浪費和過度負擔,，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人,，還有可能面臨困境,。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決,，在醫(yī)院,、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制,，爭取做到發(fā)生一例,、救助一例、解決一例,。
個人不需再繳費
大病保險是全民醫(yī)保體系中新設計的一類補充保險,，《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農合的參保人,，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農合基金中劃出,，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
個人不用再額外繳費,，并且原則上醫(yī)療費用越高報銷越多,。《意見》指出,，各地結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平,、醫(yī)療保險籌資能力,、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,，以及大病保險保障水平等因素,，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準,。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資,、管理和保障水平的不斷提高,，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔,。
記者注意到,，關于大病保險的資金來源，《意見》提到“利用結余籌集大病保險資金,；結余不足或沒有結余的地區(qū),，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源”,。
對此,，孫志剛說：“大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時,，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大,。有必要設計專門針對大病的保險制度,，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障,。”
由商業(yè)機構承辦
在開展城鄉(xiāng)居民大病保險過程中,，商業(yè)保險機構扮演了重要角色?！兑庖姟分赋?，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。政府有關部門制定大病保險的籌資,、報銷范圍,、最低補償比例，以及就醫(yī),、結算管理等基本政策要求,，商業(yè)保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險,，自負盈虧,。
為什么由商業(yè)保險機構承辦,？孫志剛指出，以往,，基本醫(yī)保經辦通常有兩種形式,，主要是事業(yè)單位直接經辦,，也有些地方委托一些專業(yè)機構提供部分環(huán)節(jié)的服務,，如審核單據(jù)、稽查服務行為等,。為進一步轉變政府職能,，創(chuàng)新公共服務管理，提升服務效率,，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”,。
相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險,，主要具有幾個優(yōu)勢：第一,，發(fā)揮商業(yè)保險機構專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約,；第二,，商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,，增強抗風險能力,，提高服務水平，放大保障效應,；第三,，專業(yè)化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率,。此外,，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系,。
“大病保險的這種承辦方式,，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情,，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新,，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是,，在以保公平為基礎和目標的前提下,，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。”孫志剛說,。
《意見》對商業(yè)保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件,；二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理,，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法,；三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平,，為參保人提供異地結算等服務，解決大病異地報銷難題,。
孫志剛說：“城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民,，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要,。這項工作涉及多個部門,、多個環(huán)節(jié)、多方利益,，要形成部門聯(lián)動,、全方位的監(jiān)管機制?？紤]到大病保險是一項創(chuàng)新的工作,，且我國區(qū)域差異較大，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制,，先行試點,，逐步推開。”
讓城鄉(xiāng)居民大病治療有保障(短評)
《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》出臺了,。這是我國進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,、健全多層次醫(yī)療保障體系、有效提高重特大疾病保障水平的新舉措,，對于減輕人民群眾大病負擔具有重要意義,。
近年來，隨著全民基本醫(yī)保體系的初步建立,，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,。目前，我國基本醫(yī)療保障已覆蓋13億人,，全民基本醫(yī)保制度框架初步形成,。但是，由于基本醫(yī)療保障制度尚不完善,，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農合的籌資水平較低、保障水平不高,，城鄉(xiāng)居民大病實際報銷比例較低,，因病致貧、因病返貧問題突出,，大病負擔仍較沉重,。
開展城鄉(xiāng)居民大病保險,，是全民醫(yī)保制度的有力完善。這一制度拓展和延伸了基本醫(yī)保的功能,，基本醫(yī)保,、商業(yè)保險、醫(yī)療救助制度實現(xiàn)有效銜接,，構建了多層次的全民醫(yī)保體系,；把結余基金利用起來，放大了基本醫(yī)保的效用,，使更多參保人受益,，提高了保障水平,；引入商業(yè)保險機構經辦管理,，政府責任和市場機制的基礎性作用有機結合，提高了運行效率和服務水平,，使基金風險得到更有效的管控,，用少量的投入換來更大的收益。
開展城鄉(xiāng)居民大病保險,，是社會管理制度的重大創(chuàng)新,。這一制度強調大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應,，強化了社會互助共濟的意識和作用,，形成了政府、保險機構,、個人共同分擔大病風險的機制,，推動了醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥互聯(lián)互動,，提高了醫(yī)療保障水平和質量，促進了公平正義和社會和諧,。
開展城鄉(xiāng)居民大病保險,，是保障和改善民生的重要體現(xiàn)。這一制度堅持以人為本,，把維護人民健康權益放在首位,，以著力解決群眾反映強烈的突出問題為出發(fā)點和落腳點，體現(xiàn)了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的理念,，是一項得民心,、順民意的重大民生工程。
開展城鄉(xiāng)居民大病保險,，事關13億人的切身利益,。各級政府必須高度重視,，統(tǒng)一思想，精心謀劃,，周密部署,。要充分考慮當?shù)貙嶋H情況，因地制宜,，穩(wěn)妥推進,，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化完善方案,，確保人民群眾得到實惠,，讓城鄉(xiāng)居民大病有保障，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標,。