●看病用藥必然產生費用,，這筆費用不是個人承擔,，就是財政埋單

　　●即使是財政埋單的“免費醫(yī)療”,，財政的錢也是來自針對國民的稅收

　　●探討醫(yī)療模式的核心不在于是否免費，而是如何兼顧公平和效率

　　本報“求證”欄目3月26日刊登文章《哪些國家提供免費醫(yī)療》,，本報駐外記者對70多個國家醫(yī)療體系和醫(yī)療保險制度進行調查發(fā)現：只有極少數國家完全免費醫(yī)療,，通常人們提到的免費醫(yī)療國家在看病時仍需支付一定的費用如藥費等。

　　文章引起熱議。中國醫(yī)保體系建設在短時間內取得了巨大成就,，但是,，看病難、看病貴仍是需要迫切解決的問題,，對免費醫(yī)療模式的關心,，凸顯了公眾對看病貴的焦慮。那么,，免費醫(yī)療可行嗎,？中國如何破解看病貴？

　　疑問一：醫(yī)保制度怎樣更合理,？

　　【回應】與經濟社會發(fā)展相適應,，兼顧公平、效率與可持續(xù)性

　　世界銀行政策研究報告指出,，低收入國家飽受疾病困擾,，更需要強有力的公共政策來優(yōu)先配置有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源；而富裕國家也不可能為醫(yī)療衛(wèi)生部門提供無限制的公共預算,。無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家,，當務之急都是進行成本控制以及更有效地利用資金。

　　“公平和效率是社會保障制度的根本性問題,?；踞t(yī)療保障制度強調政府的供給責任，堅持公平,、普遍,、公益、與社會經濟發(fā)展相適應的原則,，但同時強調組織和個人的責任,。”華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐說，為了提高醫(yī)療衛(wèi)生機構的效率和避免過度使用醫(yī)療衛(wèi)生服務,，很多國家的醫(yī)療保障制度都注意政府主導與市場機制的結合,。

　　今年兩會時,，有代表委員認為,，我國國情決定了醫(yī)改不可能靠政府全包，國家,、地方,、單位、個人乃至全社會應共同發(fā)力,，攻克難題,。醫(yī)療衛(wèi)生服務單靠市場機制調節(jié)無法保證醫(yī)療服務的公平性，全靠政府調控也不能滿足百姓的多樣化需求，因此必須引入市場機制并堅持政府的主導作用,，實現雙方的效益最大化,；同時，應區(qū)分基本與非基本需求,，基本醫(yī)療衛(wèi)生的保障責任應由政府承擔,，非基本醫(yī)療則主要交給社會去辦，適應患者多層次的醫(yī)療需求,。

　　世界銀行從事公共衛(wèi)生研究的專家張碩認為,，看一個國家醫(yī)療服務保障水平是否與國力相適應，應該看人均衛(wèi)生保健支出與該國人均GDP的水平,。中國人均GDP已達到中等收入國家水平,，人均衛(wèi)生保健支出基本上與其他中等收入國家平均水平一致。張碩建議,，中國醫(yī)療服務保障應該制定政策保障那些最貧困的弱勢群體,，通過二次補償等方式，給他們提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生公共產品,。

　　南非的醫(yī)療體系由兩部分組成,，即免費醫(yī)療和醫(yī)保。到公立醫(yī)院看病基本免費,，但排隊時間長,、醫(yī)療環(huán)境較差，因此不少中等以上收入者會自己上醫(yī)療保險,，到私立醫(yī)院看病,。據統(tǒng)計，南非只使用公費醫(yī)療的人占68%,；16%的人只使用醫(yī)療保險到私立醫(yī)院看?。涣碛?6%的人既到私立醫(yī)院看病,，也到公立醫(yī)院看病,。

　　疑問二：免費醫(yī)療可行嗎？

　　【回應】 “完全免費醫(yī)療”只能是一種理想狀態(tài)

　　張碩說,，不存在完全不花錢的免費醫(yī)療,，討論免費醫(yī)療服務時應對其免費的范圍、內涵,、空間作出一些界定,。目前實行全民基本免費醫(yī)療的國家分為兩類：一類是花錢少但能享受到非常低端的醫(yī)療服務，如非洲一些國家以及老撾,、柬埔寨,、印度等發(fā)展中國家,。這些國家建立了公共診所，提供一些基本免費的醫(yī)療服務,，但是保障水平很低,，經常缺醫(yī)少藥，是用于該國貧困人口的最低層次的保障,，遠遠滿足不了一般居民的需求,；另一類為發(fā)達國家，一般都發(fā)展了醫(yī)療保險,，看病花費相對較少,，但為了享受保險，居民的稅負很高,。

　　專家認為,，實行全民完全免費醫(yī)療，只能是一種理想狀態(tài),。醫(yī)療服務如果完全免費,，人們付出的邊際成本幾乎為零，醫(yī)療需求將大量釋放,，勢必造成資源浪費,、醫(yī)療費用高速增長，造成巨大財政壓力,。

　　中山大學社會保障研究中心主任申曙光教授說,，在體制上可以考慮免費醫(yī)療，但是完全免費可能導致效率低下,，醫(yī)療服務質量難以改善,。

　　姚嵐介紹，醫(yī)療衛(wèi)生屬于“市場失靈”領域,，“如果是免費供給醫(yī)療服務,，參保人不用自付一定比例，或是比例過低,，都可能產生過度使用醫(yī)療服務的行為,。這種過度使用，對醫(yī)療資源也是一種巨大的浪費,。”

　　本報駐外記者的調查也印證了專家的說法,。

　　在英國，病人到公立醫(yī)院看病轉診,、預約等待時間太長,，有的手術可能要等幾個月,、一年甚至更長時間,。記者曾因為牙齦發(fā)炎去診所看病,，在預約處一問，已經約到兩個星期以后,。很多病人為了及時治療只得選擇高價私立醫(yī)院,，造成個人醫(yī)療開支增加。

　　在西班牙,，截至2009年底,，醫(yī)療赤字高達630億歐元，并且還在繼續(xù)增長,。為了削減赤字,，一些地方政府削減了在公共醫(yī)療系統(tǒng)的財政支出，此舉遭到了部分公民和醫(yī)療機構的反對,。由于西班牙的公共醫(yī)療系統(tǒng)主要依靠政府稅收進行支撐,，在經濟不景氣的情況下，醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性正在遭受挑戰(zhàn),。

　　疑問三：如何破解看病貴,？

　　【回應】 提升保障標準，擴大受惠人群,；加快公立醫(yī)院改革,，實行醫(yī)藥分開

　　2010年，我國衛(wèi)生總費用占GDP百分比為5.15%,，醫(yī)療機構診療人次達到58.2億,，比2005年增加17.2億，增加了42%,。2011年,，政策范圍內報銷比例提高到70%左右，基本藥物價格平均下降30%左右,?？梢哉f，隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善,，基本醫(yī)療這一公共產品已開始為全民所享,。但是，由于人口眾多,、經濟發(fā)展水平不高等原因,，醫(yī)療保障水平還較低，在不同地區(qū),、不同人群和城鄉(xiāng)之間,，醫(yī)保報銷政策不太一樣，人們享受到的基本醫(yī)療服務也不一樣,。

　　看病時,，過度用藥,、藥價虛高也導致了醫(yī)療費用的上漲。而在英國,、印度等國,，“醫(yī)藥分家”體系下，醫(yī)生只負責診斷,、開處方,，病人可以拿著處方到任何藥店去買藥，醫(yī)生不存在為吃回扣而亂開藥的情況,。

　　“醫(yī)保體系講究三維的效果,，即覆蓋面、報銷水平,、服務的覆蓋,。我國的體系目前實現了全民基本覆蓋，但報銷比例不高,，醫(yī)療機構,、醫(yī)療衛(wèi)生服務也沒有達到全覆蓋。”姚嵐說,。

　　中國人民大學中國社會保障研究中心主任鄭功成說：“當前醫(yī)保實際報銷水平仍然偏低,，保障范圍也還有擴張空間，加之醫(yī)療過程中的重復檢驗,、大處方等現象的存在,，不少人依然感到醫(yī)療負擔沉重。”

　　因此,，要解決“看病貴”,，一方面需要提升保障標準，擴大受惠人群,；另一方面要加快公立醫(yī)院改革,，實行醫(yī)藥分開。

　　實際上,，我國也正在朝這些方向努力,。今年的《政府工作報告》提出，加快健全全民醫(yī)保體系,，推進公立醫(yī)院改革,，破除以藥補醫(yī)機制。衛(wèi)生部部長陳竺也表示,，新版基本藥物目錄有望覆蓋醫(yī)療機構包括一些大型醫(yī)院的必需用藥,，300個縣級醫(yī)院和17個國家聯系的公立醫(yī)院改革試點城市也將試水醫(yī)藥分離；到2015年,，個人支付比例要低于30%,。

　　醫(yī)療保障被認為是世界性難題,，考驗著政府的經濟承受能力、制度創(chuàng)新能力,。希望隨著公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和大病救助體系的完善,，老百姓的看病負擔能進一步減輕,。