文/吳文源
前些日子,門診來了一位患者,,女性,,45歲。
剛一落座,,她就打開了話匣子,。說自己是從別的科室轉(zhuǎn)診過來的,原本不想來,,但已經(jīng)在上海多家大醫(yī)院的心內(nèi)科,、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科,、脊柱外科輪番就診了很久,,也做了很多項檢查。檢查結(jié)果顯示,,頸椎有一點“退行性病變”,,胃里面有些“慢性淺表性胃炎”,但各科醫(yī)生都沒能給出明確的診斷,,治療也沒有什么起色,。這到底是怎么回事呢?
經(jīng)過詢問,,患者說出了很多身體不適的感覺,。比如,經(jīng)常間斷性的感覺頭暈,,要摔倒,,位置不固定的肌肉酸痛,身上一陣陣的出汗,,受此影響自己已經(jīng)有五六個月不能上班了,,甚至最近每天都要躺在床上,走路也需要別人攙扶才行,。
給她診治過的各科醫(yī)生都認為,,檢查結(jié)果雖然有些異常,但都是些小毛病,,不可能導(dǎo)致患者現(xiàn)在這么嚴重的狀況,。其中的一位醫(yī)師覺得,她身體不舒服不能用這些病變解釋,,所以推薦到心身醫(yī)學(xué)科就診,。
筆者讓她坐下來,慢慢問清楚了病史,。原來,,她這個病是2年前開始的,。那年女兒剛剛結(jié)婚,搬去了婆婆家住,,一個月回來一次,,沒過多久患者慢慢感覺到了頭暈、渾身酸痛,、渾身出汗,;這些癥狀在1年前加重,當時恰好丈夫被公司外派廣州,,做工程監(jiān)理1年,。
從檢查結(jié)果和患者敘述的情況看,她的病情既涉及軀體化障礙,、疑病癥,、持續(xù)疼痛障礙、分離轉(zhuǎn)換障礙的一些癥狀,,又有抑郁和焦慮的癥狀,,同時還包括部分功能癥候群,如纖維性肌痛和慢性疲勞綜合征的表現(xiàn),?;颊叩降椎昧耸裁床∧??筆者告訴她,,有一個新的名詞——醫(yī)學(xué)不能解釋的軀體癥狀(medically unexplained symptoms,簡稱MUS),,恰恰可以把這些不舒服歸結(jié)起來,。
MUS到底是一種什么性質(zhì)的疾病呢?
(1)診斷MUS的患者,,軀體癥狀常常缺乏相應(yīng)的病理表現(xiàn),,即檢查結(jié)果沒有太大的異常,但患者的不適感真實存在,,功能受損,,癥狀常與心理沖突相關(guān)。
(2)不適感可以涉及身體的任何系統(tǒng),,比如神經(jīng)系統(tǒng),,消化系統(tǒng),泌尿生殖系統(tǒng)等,。
(3)就診時,,患者可能會一下子說出自己有很多癥狀,包括疲勞,、疼痛,、眩暈,、胃腸癥狀(腹痛、脹氣,、便秘),,女性月經(jīng)紊亂,男性勃起障礙等,,病情復(fù)雜者還會出現(xiàn)如感覺缺失,,行走困難、麻痹,,甚至癲癇樣發(fā)作,。
實際上,盡管因臨床表現(xiàn)復(fù)雜及MUS概念本身模糊,,MUS的診斷和分類一直存在爭議,,即這些軀體癥狀究竟是機體不同系統(tǒng)的功能紊亂,還是單一疾病被各??漆t(yī)生貼上了不同的“標簽”,。但是,如果以剛才講到的MUS臨床表現(xiàn)和癥狀特征作為標準,,這種疾病的患病率其實很高,。普通人群在某個特定的時間點上,MUS的患病率為20%,。西方國家初級保健機構(gòu)統(tǒng)計顯示,,約三分之一的軀體癥狀找不到充分的器質(zhì)性原因,MUS是輾轉(zhuǎn)于各個醫(yī)院反復(fù)就診的患者最常見的問題,。MUS的患者癥狀變化多樣且不適感強烈,,任何一個科室都很難做出一個明確的診斷,用常規(guī)的方法治療效果欠佳,。
另外,,由于患者在臨床各科反復(fù)求診,消耗了大量的醫(yī)療資源,。英國的資料顯示,,MUS患者就診次數(shù)較沒有MUS者高出50%,門診及住院花費高出33%,;并且,,醫(yī)生治療MUS患者的難度超出治療其他患者的4倍,致使醫(yī)患雙方滿意度明顯下降,。德國有資料顯示,,近半數(shù)的MUS患者接受過無效的診療措施,甚至接受過外科手術(shù),。
為什么會患上MUS呢,?
可以說,,MUS的發(fā)生是基于每個人不同的遺傳特質(zhì),在心理社會因素的作用下逐漸形成,,與患者的疾病觀念,、情感調(diào)節(jié)、行為模式,、人格特征,、親情關(guān)系等均有密切的聯(lián)系。
國外研究者認為,,那些具有神經(jīng)質(zhì)傾向,、過度自我關(guān)注的人,普通的生理癥狀即可喚起對軀體的強烈關(guān)注,;在既往疾病體驗的基礎(chǔ)上,,他們將良性的軀體感覺錯誤地視為疾病,并引發(fā)焦慮,、緊張,,而隨后進行的診治常不能緩解癥狀,這令他們更加沮喪,、回避,,影響了正常的社會功能,使得軀體不適進一步加重,,情感喚起愈發(fā)強烈,,造成人際沖突、壓抑,、應(yīng)激和創(chuàng)傷,,最終形成惡性循環(huán),,表現(xiàn)為MUS,。
本文開頭提到的那位患者,性格較為依戀,,女兒和丈夫相繼離開她的身邊就構(gòu)成了直接的誘因,。
MUS可以治療嗎?
統(tǒng)計資料顯示,,70%-75%的MUS可自行緩解,,僅5%的MUS確實為潛在的嚴重疾病,需要進一步的診斷和治療,。
治療MUS的首要原則是:任何診治措施均需符合以患者為中心的交流模式,,完整全面的軀體檢查及心理評估必不可少。
以患者為中心的交流模式包括5個方面的內(nèi)容:
(1)探詢患者的就診原因,,存在哪些顧慮,,以及希望了解什么信息,。
(2)全面了解患者的人格、情感需要和生活事件,。
(3)對疾病的性質(zhì)及診治建議均建立在醫(yī)患雙方達成的共識基礎(chǔ)上,。
(4)預(yù)防癥狀的反復(fù)。
(5)建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系,。
當然,,以患者為中心的交流模式,并不意味著醫(yī)生是被動的交談?wù)?。面對MUS患者,,醫(yī)生應(yīng)當營造好談話的氣氛,不能急于采取干預(yù)措施,,尤其是不能在開始會談時過分專注于心理問題,,畢竟患者更在乎軀體不適,不可能一下子接受“心理原因致病”這個觀點,。
另外,,與具體的治療措施相比,醫(yī)生的治療態(tài)度更為重要,。挖掘患者的心理沖突,,并與相應(yīng)的軀體癥狀聯(lián)系,這是MUS治療中最具挑戰(zhàn)性的工作,。
德國弗萊堡大學(xué)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)和心理治療科作為歐洲著名的心身疾病診療中心,,提出了以下3個步驟:
(1)使患者有被理解感。在獲取完整病史的基礎(chǔ)上,,探詢情感線索,、社會和家庭因素,了解患者的疾病觀念,,并進行簡要及有針對性的體格檢查,。比如,對不明原因反復(fù)腹痛的患者說:“你的右下腹過于敏感,,除此之外我沒有發(fā)現(xiàn)任何異常,,不過,我想這些不適使你感到非常痛苦,。”
(2)拓寬話題,。先向患者反饋體格檢查和輔助檢查的結(jié)果,同時承認其癥狀存在的真實性,,隨后嘗試將軀體癥狀及心理事件相關(guān)聯(lián),。
(3)重復(fù)歸因,建立聯(lián)系。向患者簡要解釋健康焦慮的發(fā)生機制,,說明情感沖突下會發(fā)生異常反應(yīng),,比如古人說的“怒發(fā)沖冠”。
總之,,醫(yī)生需要給予MUS患者充分的解釋和支持,,這與心理治療上常說的“共情”有異曲同工之處。而醫(yī)生最需要避免的是見病不見人的做法,,拿著化驗單說事,,“你的檢查沒有異常,所以你沒有病,。”
當然,,病家自己也不妨多一些了解,不要一有身體不舒服,,就馬上想到自己是不是得了某種軀體疾病,,不相信化驗單上“正常”的結(jié)果。說不定,,這是自己內(nèi)心的訴求通過軀體癥狀告訴我們呢,!