“再深的水也要趟”(人民觀點(diǎn)·特別策劃·重點(diǎn)領(lǐng)域改革觀①)

　　——衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺縱論醫(yī)改

　　編者按：自2月23日起，“人民觀點(diǎn)”欄目推出了“深化改革認(rèn)識(shí)論”系列評(píng)論，分別以《寧要微詞 不要危機(jī)》、《不失時(shí)機(jī) 攻堅(jiān)克難》,、《重點(diǎn)領(lǐng)域 重點(diǎn)突破》、《立足國(guó)情 循序漸進(jìn)》為題,，對(duì)當(dāng)前改革形勢(shì)及任務(wù)進(jìn)行闡釋,，引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。

　　今天起,，我們把視角對(duì)準(zhǔn)部分改革的重點(diǎn)領(lǐng)域,。這些領(lǐng)域的改革取得了哪些關(guān)鍵性進(jìn)展，面臨著怎樣的困難和挑戰(zhàn),，如何調(diào)動(dòng)最大的力量攻堅(jiān)克難……來(lái)自這些領(lǐng)域和地方的負(fù)責(zé)人,，將結(jié)合具體的改革實(shí)踐暢談經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。今天,，我們邀請(qǐng)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺,，一起走進(jìn)醫(yī)改前沿。

　　□ 新醫(yī)改是改革開放以來(lái)進(jìn)行的最為深刻的一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。目前已進(jìn)入“深水區(qū)”,，正在“全面攻堅(jiān)”

　　□ 醫(yī)改之復(fù)雜,，在于涉及了政府與市場(chǎng),、公平與效率、需方與供方,、醫(yī)生與患者,、改革與投入等多方利益關(guān)系

　　□ 再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己,，才能得到人民群眾和社會(huì)各界的理解

　　□ 改革需要與時(shí)間賽跑,。改革越深入，越無(wú)法孤軍奮戰(zhàn)

　　“全面攻堅(jiān)”更需“頂層設(shè)計(jì)”

　　本報(bào)評(píng)論部：在深化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域中,，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無(wú)疑最牽動(dòng)人心,。2009年深化醫(yī)改全面啟動(dòng)，一個(gè)多月前,，國(guó)務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》,。新一輪醫(yī)改中，“頂層設(shè)計(jì)”的意識(shí)更為明確,。這是為什么,？

　　陳竺：這一輪醫(yī)改是改革開放以來(lái)進(jìn)行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念,。從2009年4月啟動(dòng)至今的3年來(lái),，參加基本醫(yī)療保障的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億,，占到了95%以上，特別是新農(nóng)合制度讓廣大農(nóng)村人口享受到了基本權(quán)利,；基層綜合改革取得重大進(jìn)展,，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),。這是一個(gè)了不起的成就,。老百姓得到了實(shí)惠，也表明了改革方向的正確性,。

　　如今,，醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，各種體制性,、機(jī)制性的障礙躲不開,、繞不過(guò)，處于“全面攻堅(jiān)”階段,。我們有個(gè)強(qiáng)烈感受：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),、完善政策體系、注重宏觀指導(dǎo),、加強(qiáng)末端治理,，是推進(jìn)醫(yī)改的戰(zhàn)略性舉措。

　　本報(bào)評(píng)論部：如何才能確保“頂層設(shè)計(jì)”的科學(xué)性,、操作性,、持續(xù)性和有效性呢？

　　陳竺：醫(yī)改是一道世界性難題,，也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。沒(méi)有“頂層設(shè)計(jì)”就舉步維艱。包括西方發(fā)達(dá)國(guó)家在內(nèi)的很多國(guó)家都在不斷調(diào)整改革醫(yī)保制度,。我們的體會(huì)是,，不管選用什么模式，都必須尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律,，注意制定與本國(guó)國(guó)情匹配的改革目標(biāo)和路徑,。

　　從路線設(shè)計(jì)上，3年來(lái),，醫(yī)改大體沿著“局部試點(diǎn)——總結(jié)經(jīng)驗(yàn)——更大范圍試點(diǎn)——進(jìn)一步總結(jié)”的路徑推進(jìn),。這樣做，是希望把改革的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,。像公立醫(yī)院改革,，我們采取了“先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市”的做法,。為什么,？因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著9億中國(guó)人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù)，是連接城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的樞紐,，特別是近3年公共財(cái)政投入大,，縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，且費(fèi)用相對(duì)較低,，因此改革成本也相對(duì)較低,。從縣級(jí)醫(yī)院做起，可以實(shí)現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣,，有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局,。

　　一個(gè)好的頂層設(shè)計(jì)，應(yīng)該是在中央層面明確基本的理念,、原則和基本路徑,，尊重地方的首創(chuàng)精神，還要注意發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性,，特別是將地方自主決策和加強(qiáng)頂層指導(dǎo)有機(jī)結(jié)合起來(lái),。

　　改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽涉面廣,，但一定要明確責(zé)任主體,，這樣才能增強(qiáng)改革動(dòng)力，提高改革效率,。

　　以更大勇氣和智慧破解“利益關(guān)系”

　　本報(bào)評(píng)論部：醫(yī)改之所以復(fù)雜艱巨敏感,，在于它是涉及政府與市場(chǎng)、公平與效率,、需方與供方,、醫(yī)生與患者,、改革與投入等多個(gè)維度的世界性難題,。怎么處理這些關(guān)系呢？

　　陳竺：醫(yī)改之難,，就難在如何處理好這些利益關(guān)系,。坦率地說(shuō)，看法不少,，議論很多,，有些還存有分歧。但這不要緊,，改革的過(guò)程本身就是一個(gè)在探討爭(zhēng)論中凝聚和擴(kuò)大社會(huì)共識(shí)的過(guò)程,。

　　事實(shí)上，在一些關(guān)鍵問(wèn)題上,，我們?nèi)〉昧瞬簧俟沧R(shí),。比如,，過(guò)度市場(chǎng)化不符合我國(guó)社會(huì)主義制度的基本特征和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本屬性，而過(guò)分強(qiáng)調(diào)政府“大包大攬”在現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)條件下并不現(xiàn)實(shí),，也不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律,。再如，財(cái)政投入是重要保障,，但是單純的投入增加并不意味著服務(wù)效率的必然提高,，還必須靠體制機(jī)制改革作為匹配。又如,，“保需方”需要建立基本醫(yī)療保障制度,，但確保群眾受益，又要通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入和實(shí)行績(jī)效工資改革等多種途徑“保供方”,。帶著這些共識(shí),，我們會(huì)以更大的勇氣，找到重點(diǎn)突破口,，深化醫(yī)改,。

　　本報(bào)評(píng)論部：改革穿行在“兩難”之中。不過(guò),，我們注意到,，醫(yī)改并沒(méi)有畏難，恰恰在迎難而上,。像公立醫(yī)院這一群眾關(guān)切,、利益關(guān)系復(fù)雜的改革，已列入今年《政府工作報(bào)告》中,。目前,，有破題的方向了嗎？

　　陳竺：公立醫(yī)院的改革是塊“硬骨頭”,，會(huì)對(duì)解決當(dāng)前百姓的看病難,、看病貴問(wèn)題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長(zhǎng),，不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員,、患者等不同領(lǐng)域和群體的切身利益,。在黨中央國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生部下定決心：再深的水也要趟,。我們只有勇于首先改革自己,，才能得到人民群眾和社會(huì)各界的理解，得到兄弟部門的支持。

　　有人擔(dān)心,，如果破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制,，但政府投入?yún)s不能到位，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展運(yùn)行不利,，最終還是會(huì)轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負(fù)擔(dān),。

　　其實(shí)這種擔(dān)心不必要。人們只看到政府直接撥款10%這個(gè)比例太小,，卻忘了,，醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式,。事實(shí)上,，現(xiàn)在多數(shù)縣醫(yī)院，50%左右的收入已經(jīng)來(lái)自新農(nóng)合,。隨著基本醫(yī)保水平的提高,，它會(huì)成為公立醫(yī)院改革的最大動(dòng)力和保障。更何況,，去年全國(guó)門診量達(dá)到了62.7億人次,。只要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)報(bào)酬,，取消以藥養(yǎng)醫(yī)不僅不會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平,，還有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患矛盾。

　　近來(lái),，陜西省加大財(cái)政投入,，已在全部縣級(jí)公立醫(yī)院革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。去年底,，浙江開始在6個(gè)縣進(jìn)行公立醫(yī)院改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”試點(diǎn),，通過(guò)調(diào)整價(jià)格、支付方式改革,、加大財(cái)政投入等綜合措施,，取得了不錯(cuò)的效果，受到地方,、群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎,，擬年內(nèi)在全省推開。今年,，這場(chǎng)改革將在全國(guó)300個(gè)試點(diǎn)縣推開。

　　所以,，深水區(qū)的改革雖然難度較大,，但我有信心，只要認(rèn)準(zhǔn)方向，找準(zhǔn)路徑,，敢于調(diào)整利益關(guān)系,，一定會(huì)有所突破。

　　改革在與群眾的期待賽跑

　　本報(bào)評(píng)論部：改革不可能一蹴而就,，既要有信心,，也要有耐心。但往往百姓的期待和訴求非常急迫,。對(duì)此,，您是否有壓力？

　　陳竺：必須承認(rèn),，目前醫(yī)改的進(jìn)度效果與百姓的期待還有一定距離,。改革需要與時(shí)間賽跑，同時(shí),，改革越深入,，越無(wú)法孤軍奮戰(zhàn)。這既是壓力,，也是我們深化改革的動(dòng)力,，更需要頂層設(shè)計(jì)。

　　我們現(xiàn)在面臨許多迫在眉睫的難題,，包括各種利益關(guān)系能否協(xié)調(diào)處理好,，醫(yī)患關(guān)系如何正常，政策環(huán)境怎樣完善,，等等,。而如果論“最大擔(dān)心”，則是人才問(wèn)題,，尤其是基層人才隊(duì)伍建設(shè),。不夸張地說(shuō)，它將關(guān)系醫(yī)改的成敗,。

　　為什么這么說(shuō),？從國(guó)際上看，醫(yī)改成功的一個(gè)重要指標(biāo),，是國(guó)民的健康長(zhǎng)壽,；從改革因素看，決定醫(yī)改成敗的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,。而群眾最強(qiáng)烈的呼聲、最直接的評(píng)價(jià),，就是看能否解決好“看病難,、看病貴”問(wèn)題,。

　　這一切，都指向了基層醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍建設(shè),。我國(guó)慢性病死亡人數(shù)已占因病死亡總?cè)藬?shù)的85%,，這意味著絕大多數(shù)人需要的是日常社區(qū)診療和護(hù)理。而現(xiàn)狀是什么呢,？大醫(yī)院的醫(yī)生不愿到基層去,，基層需要的大量全科醫(yī)生十分緊缺。人力資源不足,，質(zhì)量不高,，結(jié)構(gòu)不合理，政策支持不到位,，這都是制約人才隊(duì)伍建設(shè)的重大障礙,。

　　本報(bào)評(píng)論部：是否可以這樣理解，基層人才隊(duì)伍強(qiáng)不強(qiáng),，既是醫(yī)改成功的“果”,，也是進(jìn)一步深化改革的“因”？

　　陳竺：對(duì),。人民群眾得實(shí)惠是醫(yī)改的最終目標(biāo),，這一目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，醫(yī)改措施能否全面落實(shí),，關(guān)鍵在于廣大衛(wèi)生人員能不能積極主動(dòng)地投入醫(yī)改,。當(dāng)然，基層人才隊(duì)伍的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程,，同樣需要頂層設(shè)計(jì),。

　　總之，困難很多,，我們也在積極努力用“中國(guó)式方法”破解這道難題,。特別希望，在改革過(guò)程中,，能得到全社會(huì)的關(guān)注,、理解、包容和支持,，為醫(yī)改提供重要的力量支撐,。

　　【背景鏈接】

　　新醫(yī)改這樣“設(shè)計(jì)”

　　核心理念：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是向全民提供的公共產(chǎn)品；

　　基本原則：?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制,；

　　基本路徑：統(tǒng)籌安排,，突出重點(diǎn),，循序漸進(jìn),；

　　重點(diǎn)內(nèi)容：基本醫(yī)療保障制度,，基本藥物制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,，公立醫(yī)院改革。

　　“十二五”重要舉措

　　重點(diǎn)突破：加快健全全民醫(yī)保體系,，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制,，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

　　統(tǒng)籌推進(jìn)：繼續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,，加快人才培養(yǎng)和信息化建設(shè)，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制改革,。

　　加大投入：實(shí)現(xiàn)“十二五”期間醫(yī)改投入力度和強(qiáng)度高于前三年的要求,，切實(shí)落實(shí)“政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)營(yíng)性財(cái)政支出的比重逐步提高”,。

　　采訪整理