□特約記者 宋瓊芳□
今年上半年,，上海市80%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了家庭醫(yī)生制度建設(shè),。今年年內(nèi)，上海家庭醫(yī)生制度建設(shè)將推廣至所有區(qū)縣,。作為醫(yī)改重點(diǎn)之一的社區(qū)衛(wèi)生改革,，目前存在哪些難題？遍布社區(qū)的家庭醫(yī)生是否有前進(jìn)的勇氣和動(dòng)力,？近日,，上海市衛(wèi)生計(jì)生委主任徐建光帶隊(duì)調(diào)研，聆聽多位一線醫(yī)務(wù)人員與市民代表的心聲,。
現(xiàn)狀：事多人少 疲于應(yīng)對(duì)
藥方：“輸血”+明確職責(zé)
在浦東新區(qū)的周家渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，全科醫(yī)生孫曉文每天不到7點(diǎn)就到崗了，上午看門診,，下午出診,，雙休日加班已成家常便飯，還時(shí)常有上門問卷調(diào)查,、公共衛(wèi)生領(lǐng)域各項(xiàng)篩查等“額外任務(wù)”,，忙得不可開交。
“我們這里日均門診3000人次左右,，相當(dāng)于一家二級(jí)醫(yī)院的門診量,。”周家渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任江繼強(qiáng)說。
長(zhǎng)寧區(qū)江蘇路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳軍也反映,，除了繁忙的日常工作外,，該中心每年還要承擔(dān)為社區(qū)老人體檢、大腸癌篩查、兒童屈光檢查等公共衛(wèi)生任務(wù),，以及海量的問卷調(diào)查等,。這些都消耗大量人力和時(shí)間。
徐建光說,，解決“人少”的問題有兩條途徑：一是補(bǔ)充新鮮血液,，繼續(xù)加大全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)力度；二是盤活存量,，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗非全科臨床醫(yī)生,、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生，通過政策引導(dǎo),，鼓勵(lì)其通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后注冊(cè)為全科醫(yī)生,，在社區(qū)執(zhí)業(yè)。
針對(duì)“事多”,，可“化整為零”：公共衛(wèi)生方面的任務(wù),，可由政府購(gòu)買服務(wù)，決不能“加量不加錢”,，要讓社區(qū)醫(yī)生有積極性,；而對(duì)于社區(qū)問卷調(diào)查等，可以整合社會(huì)力量,，比如招募大學(xué)生志愿者等承擔(dān),，不要讓瑣碎事務(wù)分散家庭醫(yī)生精力。
“我們將對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容與項(xiàng)目進(jìn)行梳理,，目前正在制定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)分工,、健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)的開展,，確保提供適宜的服務(wù),。”徐建光說。
現(xiàn)狀：技術(shù)含金量受質(zhì)疑
藥方：在崗教育+骨干培訓(xùn)
“我不放心讓社區(qū)醫(yī)生看病,，萬(wàn)一病情耽誤了怎么辦,？”擔(dān)心社區(qū)醫(yī)療技術(shù)的含金量，成為居民選擇家庭醫(yī)生的“攔路虎”,。
徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人朱蘭說：“我們的家庭醫(yī)生主要偏向內(nèi)科,，知識(shí)面比較狹窄，可否由政府出臺(tái)政策鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)生接受繼續(xù)教育,，提升能力和水平,？”
浦東新區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)孫曉明介紹，浦東正在探索培養(yǎng)全科醫(yī)生的模式,，政府支持,、街道出資，由該區(qū)三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)培養(yǎng)人才，然后輸送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。
徐建光表示贊同：“我們將研究制定在崗全科醫(yī)生繼續(xù)教育總體計(jì)劃,，建立起符合全科醫(yī)生特色的教育體系，定期開展針對(duì)全市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能力提升的技能培訓(xùn),。其中,，重點(diǎn)開展針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員骨干的培訓(xùn)。我們從2010年開始,，每年選派社區(qū)醫(yī)務(wù)人員骨干赴國(guó)外接受短期培訓(xùn),，今后將繼續(xù)開展一系列培訓(xùn)、交流和結(jié)對(duì),，培養(yǎng)骨干人員且擔(dān)任師資,，全面帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能力提升,。”
現(xiàn)狀：優(yōu)惠政策落實(shí)難
藥方：政策支持+資源優(yōu)先
“緊俏的專家號(hào)能留給家庭醫(yī)生多少,？”
“居民在三級(jí)醫(yī)院配的藥不在社區(qū)基本藥物目錄里怎么辦？”
為鼓勵(lì)居民與家庭醫(yī)生簽約,，該市出臺(tái)了系列優(yōu)惠舉措：市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療資源優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放,，簽約居民可通過家庭醫(yī)生綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)……但實(shí)行起來(lái)并不容易。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人提出上述疑問,。
長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倒是給出好范本：同樣位于長(zhǎng)寧區(qū)的復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院主動(dòng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作,，并專門設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)口社區(qū)工作,，預(yù)約專家,、綠色通道、雙向轉(zhuǎn)診……專心做“社區(qū)醫(yī)生背后的醫(yī)生”,。“有了三級(jí)醫(yī)院的幫助,，我們的工作自然容易開展，居民對(duì)我們的滿意度也提高了,。”長(zhǎng)寧區(qū)江蘇路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳軍說,。
此外，聯(lián)合體模式也值得借鑒,。比如,，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院對(duì)口靜安區(qū)中心醫(yī)院，而靜安區(qū)中心醫(yī)院又對(duì)口區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，如此三級(jí),、二級(jí)、一級(jí)層層負(fù)責(zé),，逐漸建立起居民梯度就醫(yī)的理念,。
但在目前，成功范例依然太少。“要把雙向轉(zhuǎn)診,、綠色通道做實(shí)做強(qiáng),，必須有政府出臺(tái)相關(guān)政策進(jìn)行剛性規(guī)定，讓三級(jí)醫(yī)院‘力挺’基層,。比如,，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)可以加上一條：對(duì)區(qū)域內(nèi)二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的支持力度如何,？另一方面,，我們正在全市39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點(diǎn)，家庭醫(yī)生可直接通過申康醫(yī)聯(lián)平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家門診,，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將預(yù)留10%的專家預(yù)約號(hào)給家庭醫(yī)生優(yōu)先使用,，年內(nèi)我們將及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，加快擴(kuò)大實(shí)施范圍,。”徐建光說,，只有給予社區(qū)醫(yī)務(wù)人員必要的抓手與權(quán)力，讓他們掌握足夠的診療資源,，他們才能真正承擔(dān)起居民健康“守門人”的職能,。“我們更希望通過社區(qū)衛(wèi)生改革，轉(zhuǎn)變目前居民就醫(yī)的慣性思維與定向模式,，有朝一日‘倒過來(lái)’,，讓家庭醫(yī)生向大醫(yī)院輸送病人，到那一天,，家庭醫(yī)生的地位就真正提高了,。”
現(xiàn)狀：干得多掙得少
藥方：提升待遇+優(yōu)化前景
如何考核工作量，如何化解績(jī)效工資與績(jī)效服務(wù)增量之間的矛盾,，是幾乎所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人面臨的難題,。而生活保障、職稱晉升等現(xiàn)實(shí)問題,，也阻礙了不少醫(yī)學(xué)生邁向社區(qū)的腳步,。
浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的做法具有啟示意義。該中心嘗試用“房”留住人才,。中心與區(qū)政府和街道合作,，為全科醫(yī)生提供一室戶的公寓住所，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)費(fèi)用的20%,，讓社區(qū)醫(yī)生能安心服務(wù)居民,。
浦東新區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)孫曉明說，為激勵(lì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇到浦東做社區(qū)醫(yī)生,，該區(qū)專門出臺(tái)政策：每位到浦東遠(yuǎn)郊工作的全科醫(yī)生每月增加2000元津貼,，每位到浦東近郊工作的全科醫(yī)生每月增加1500元津貼,。
隨著今年新一輪規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生踏上社區(qū)崗位，如何讓他們下得來(lái),、留得?。啃旖ü庹f：“一是提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇,，積極協(xié)商有關(guān)部門,，建立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員收入隨其承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)、勞動(dòng)生產(chǎn)率提高穩(wěn)步提升的機(jī)制,。二是完善執(zhí)業(yè)環(huán)境,，在生活保障、職稱晉升,、社會(huì)榮譽(yù)等方面予以傾斜,。三是優(yōu)化發(fā)展前景，科學(xué)合理配置專業(yè)技術(shù)高,、中,、初級(jí)崗位配置比例。目前,，我們正會(huì)同有關(guān)部門,，研究提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中高級(jí)崗位設(shè)置比例,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中級(jí)職稱比例將由20%升至45%～50%,。”