重復(fù)收費(fèi),、分解住院規(guī)避醫(yī)保控費(fèi),、利用虛假發(fā)票騙取醫(yī)療保障待遇……在寧夏回族自治區(qū),，近年來出現(xiàn)了一些通過尋求醫(yī)保制度中的漏洞，為單位或者個人牟利的行為,。

　　日前,，寧夏出臺了《基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督辦法(草案)》(以下簡稱《監(jiān)督辦法》),，對防范這些影響醫(yī)?；鸢踩男袨椋o出操作性較強(qiáng)的解決辦法,。

　　信息化監(jiān)控,，一年追回醫(yī)保基金118萬元

　　離休干部王某某病故后,，其家屬攜帶王某某生前半年在異地3次住院總計34萬余元的費(fèi)用單據(jù)到寧夏相關(guān)部門報銷費(fèi)用。工作人員因金額巨大且部分票據(jù)難辨真?zhèn)螘壕徚速M(fèi)用報銷,。后經(jīng)實(shí)地查證,，34萬余元醫(yī)療費(fèi)用中，1次住院的18萬元醫(yī)療費(fèi)用屬實(shí),，可在政策范圍內(nèi)報銷；另外2次16萬元醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是假發(fā)票,。

　　寧夏社會保險事業(yè)管理局局長孫曉軍表示,，目前基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，違規(guī)現(xiàn)象比較突出,。部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),、零售藥店、參保人員以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,，存在過度醫(yī)療,、冒名就醫(yī)、刷醫(yī)?？ㄙ徫?，或者相互串通，采取偽造就醫(yī)證明材料等手段騙取醫(yī)療保險基金支出等行為,。然而,，“《社會保險法》對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任規(guī)定得較為原則，不夠細(xì)化,。”孫曉軍說,。

　　在孫曉軍看來，傳統(tǒng)的人工查賬,、現(xiàn)場取證等方式已經(jīng)不能適應(yīng)保障基本醫(yī)療保險基金安全的要求，需要采用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控技術(shù)對基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,、參保人員的就醫(yī)購藥和醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)督,。

　　2012年，寧夏成立醫(yī)保監(jiān)控中心,，利用數(shù)字化手段對參保人員,、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店,、醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員的就醫(yī)診療行為進(jìn)行監(jiān)控,。在銀川、石嘴山,、吳忠、固原,、中衛(wèi)五個地級市同步組建醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu),。

　　信息化監(jiān)控實(shí)施一年來，寧夏查處了分解住院,、不合理用藥和檢查等一批違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為,，共追回醫(yī)保基金118萬元,。“在監(jiān)控工作開展過程中,，區(qū)市兩級醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)不得不面對執(zhí)法主體地位和職責(zé)權(quán)限不夠清晰，違法違規(guī)行為查處缺乏執(zhí)行規(guī)范和依據(jù)的不利境地,。”孫曉軍說,，這是寧夏出臺《監(jiān)督辦法》的原因。

　　參保人員騙取醫(yī)保待遇,，可能被追究刑事責(zé)任

　　寧夏的《監(jiān)督辦法》有不少創(chuàng)新,。

　　首先,，通過社會保險行政部門的委托，賦予醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)行政執(zhí)法權(quán),，明確其主體地位和相關(guān)主管部門的職責(zé),。其次，對“騙取”做出解釋,，列舉了醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店等騙取醫(yī)?；鹬С龅氖环N具體行為,、參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的三種具體行為，將《社會保險法》的原則性規(guī)定具體化,，增強(qiáng)了操作性,。

　　另外，還明確了用人單位不得為參保人員出具虛假就醫(yī)證明、幫助參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的禁止性規(guī)定,，將監(jiān)督范圍擴(kuò)展至用人單位,。

　　以《社會保險法》為立法依據(jù)，《監(jiān)督辦法》將騙保行為及與騙取金額二倍以上五倍以下的罰款直接關(guān)聯(lián),，增加了中止履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定,，細(xì)化了責(zé)任追究。

　　寧夏醫(yī)保監(jiān)控中心主任吳蘭介紹說,，《監(jiān)督辦法》實(shí)施后,，重復(fù)收費(fèi)行為，除要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回醫(yī)?；鹜?，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)還可根據(jù)違規(guī)性質(zhì),、情節(jié),、金額等,，提出二倍以上五倍以下的行政罰款、中止履行三個月以上六個月以下醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理處罰意見,，增強(qiáng)了處理處罰的威懾力,。騙取醫(yī)保待遇的行為，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用除不予報銷外,，還可能面臨嚴(yán)厲的行政制裁,，并且有可能被追究刑事責(zé)任。

　　人均定額付費(fèi)是醫(yī)?？刭M(fèi)的基本方式，按規(guī)定高于定額一定比例內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%,，高于定額一定比例以上的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)院負(fù)擔(dān),。但是，有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院,，人為提高住院次數(shù),，降低人均住院費(fèi)用，規(guī)避人均定額付費(fèi)的控費(fèi)措施,。“就分解住院行為而言,，除要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回基金和強(qiáng)化自律外，還可以通過行政處罰等進(jìn)行強(qiáng)有力的外部規(guī)范和制約,。”吳蘭說,。

　　吳蘭告訴記者,，今后寧夏還將陸續(xù)制定出臺配套制度和措施，進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的行政裁量權(quán),，同時制定出臺定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師誠信管理辦法,，細(xì)化醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員診療行為的監(jiān)管和誠信考核約束。

　　“《監(jiān)督辦法》實(shí)施后,，違規(guī)違法行為和法律責(zé)任的明確可以為監(jiān)控機(jī)構(gòu)切實(shí)履行監(jiān)控職責(zé)提供合法依據(jù)和執(zhí)行規(guī)范,，不僅利于老百姓救命錢的嚴(yán)格監(jiān)管，更有利于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。”寧夏人社廳廳長馮志強(qiáng)表示。